21.6 Sjúkdómar tengdir bældu eða ofvirku ónæmissvari

21.6 Sjúkdómar tengdir bældu eða ofvirku ónæmissvari

Í þessum kafla er fjallað um truflanir í ónæmiskerfinu. Vanstýring þess getur falist í of veikri, of öflugri eða ranglega beindri svörun og leitt til sjúkdóms. Þættirnir sem viðhalda jafnvægi ónæmiskerfisins eru margþættir og ekki að fullu þekktir.

Ónæmisbrestir

Ónæmiskerfið er flókið og byggist á mörgum boðleiðum, frumugerðum og boðefnum. Truflun í einstökum þáttum þess getur því haft mjög ólík áhrif. Arfgengir ónæmisbrestir stafa af erfðabreytileikum sem skerða tiltekna hluta ónæmissvarsins. Áunnir ónæmisbrestir verða síðar á ævinni, til dæmis vegna sýkingar af völdum eyðniveiru manna (HIV), lyfja, illkynja sjúkdóma eða vannæringar, og geta einnig haft alvarleg áhrif.

Arfgengir ónæmisbrestir

Tæmandi upptalning arfgengra ónæmisbresta er langt umfram efni þessarar bókar. Þeir geta skert frumur, prótein eða boðleiðir ónæmiskerfisins með margvíslegum hætti. Skortur á tilteknum komplementþáttum eykur til dæmis næmi fyrir ákveðnum bakteríusýkingum, en aðrir gallar hafa víðtækari afleiðingar. Einn alvarlegasti hópurinn er alvarlegur samsettur ónæmisbrestur (SCID). Heitið nær yfir marga erfðasjúkdóma sem eiga það sameiginlegt að þroskun eða starfsemi T-frumna er mjög skert; áhrif á B-frumur og náttúrulegar drápsfrumur eru breytileg eftir undirgerð.

Án greiningar og meðferðar geta ungbörn með SCID fengið lífshættulegar tækifærissýkingar snemma á ævinni. Nýburaskimun þar sem hún er notuð getur flýtt greiningu. David Vetter, sem var kallaður „drengurinn í bólunni“, lifði í mjög vernduðu umhverfi í 12 ár og lést eftir ígræðslu árið 1984. Helsta læknandi meðferð margra undirgerða er ígræðsla blóðmyndandi stofnfrumna (HSCT), oft úr beinmerg eða blóði. Stofnfrumurnar eru gefnar í bláæð, ferðast til beinmergs og geta endurmyndað blóð- og ónæmisfrumulínur. Undirbúningsmeðferð og styrkur hennar ráðast af undirgerð, gjafa og ástandi sjúklings; geisla- eða krabbameinslyfjameðferð er því ekki alltaf notuð og ónæmiskerfið er ekki ætíð eytt fyrir ígræðslu.

Genameðferð er nú raunhæf og í sumum heilbrigðiskerfum viðurkennd meðferð við tilteknum undirgerðum SCID. Þá eru blóðmyndandi stofnfrumur sjúklings teknar, heilbrigðu geni komið inn í þær og frumurnar gefnar aftur. Þar sem eigin frumur eru notaðar þarf ekki sama vefjasamræmi og við gjafaígræðslu. Meðferðin hentar þó ekki öllum undirgerðum, krefst sérhæfðrar aðstöðu og langtímaeftirlits og val hennar fer eftir tiltækum gjafa, erfðagalla og áhættu einstaklingsins.

Eyðniveira manna (HIV) og alnæmi (AIDS)

Ýmsar veirur geta tímabundið eða langvarandi skert ónæmissvar, en HIV eyðir ónæmiskerfinu ekki að öllu leyti. Ómeðhöndluð HIV-sýking getur smám saman leitt til áunnins ónæmisbrestsheilkennis, alnæmis (AIDS). Veiran getur borist með blóði, sæði, leggangavökva, endaþarmsvökva og brjóstamjólk þegar vökvinn kemst að slímhúð, sködduðum vef eða beint í blóðrás. Algengar smitleiðir eru kynmök án virkra forvarna, samnýting sprautubúnaðar og smit frá foreldri til barns á meðgöngu, við fæðingu eða brjóstagjöf. Sumir fá inflúensulík einkenni snemma, jafnvel um 1 til 2 vikum eftir smit, en aðrir finna lítið eða ekkert fyrir bráðafasanum. Nútímagreining byggist einkum á mótefnavaka-/mótefnaprófum og, þegar við á, kjarnsýruprófi (NAT). Gluggatími fer eftir prófgerð og tímasetningu útsetningar; því er endurprófun ákveðin út frá viðeigandi prófi en ekki með almennu „alnæmisprófi“ mörgum mánuðum síðar.

Samsett andretróveirumeðferð (ART) beinir verkun sinni að nokkrum stigum fjölgunarferils HIV og getur bælt veirumagn niður fyrir greiningarmörk. Meðferð dregur mjög úr sjúkdómum og dauðsföllum, gerir fólki með HIV kleift að lifa langa ævi og kemur í veg fyrir kynferðislegt smit meðan veirubæling helst viðvarandi ($\text{U}=\text{U}$). Rannsóknir á HIV-bóluefni hafa staðið í meira en 30 ár, en ekkert fyrirbyggjandi HIV-bóluefni hefur enn verið samþykkt. Hröð þróun veirunnar, mikill breytileiki hennar og duldir veiruforðar gera þróun erfiða; meðal rannsóknarleiða eru varðveittir hlutar veirunnar og mótefni með víðtæka hlutleysandi verkun.

Ofnæmi

Brátt ofnæmi (gerð I)

Mótefnavakar sem valda ofnæmisviðbrögðum kallast ofnæmisvakar. Brátt ofnæmi byggist á ofnæmisvakasértæku IgE sem er bundið FcεRI-viðtökum á mastfrumum og basafrumum. Myndun slíks IgE og binding þess við frumurnar kallast næming og þarf að hafa átt sér stað áður en dæmigerð einkenni koma fram. Við endurútsetningu fyrir sama vaka krosstengir ofnæmisvakinn IgE á frumuyfirborðinu og virkjar losun histamíns, leukótríena, prostaglandína og annarra boðefna. Þau auka meðal annars æðavíkkun og æðagegndræpi og geta valdið bjúg í nefslímhúð, nefrennsli, kláða, berkjusamdrætti og síðar bólgusvari. Fyrsti fasinn getur byrjað á nokkrum mínútum og því er gerðin kölluð brátt ofnæmi, en síðfasi getur fylgt klukkustundum síðar.

Flestir ofnæmisvakar eru ekki sýklar og eru mörgum skaðlausir. Væg einkenni eru oft meðhöndluð með andhistamínlyfjum eða öðrum sjúkdómssértækum úrræðum. Bráðaofnæmi er hins vegar hratt og lífshættulegt kerfisviðbragð sem getur þróast á nokkrum mínútum, stundum innan 20 til 30 mínútna. Útbreidd mastfrumu- og basafrumuvirkjun getur valdið æðavíkkun, æðaleka, blóðþrýstingsfalli, bjúg og berkjusamdrætti eftir inntöku, stungu, lyfjagjöf eða aðra útsetningu. Adrenalín gefið í vöðva er fyrsta lyfjameðferð; andhistamínlyf og barksterar koma ekki í stað þess. Fólk sem er í hættu á bráðaofnæmi fær oft adrenalínpenna og leiðbeiningar um tafarlausa notkun og að leita neyðaraðstoðar.

Ofnæmislæknar geta notað húðpróf til að kanna næmingu gegn tilteknum ofnæmisvökum af gerð I. Í stunguprófi er dropi af ofnæmisvaka lagður á húð og yfirborðið stungið grunnt; stundum er efni sprautað í húð í sérhæfðu innanhúðarprófi. Jákvætt viðbragð myndar upphleyptan þrota með umlykjandi roða vegna mastfrumuboðefna, aukins æðagegndræpis og æðavíkkunar. Stungupróf eru yfirleitt lesin eftir um 15–20 mínútur og viðbragðið er að jafnaði komið fram innan 30 mínútna. Jákvætt húðpróf sýnir næmingu en þarf að túlka með einkennum og sjúkrasögu; það eitt sannar ekki klínískt ofnæmi.

Ofnæmi af gerð II og III

Ofnæmi af gerð II verður þegar IgG eða IgM binst mótefnavaka á frumuyfirborði, í utanfrumuefni eða á viðtaka. Komplement, Fc-viðtakafrumur og mótefnaháð frumueiturvirkni geta eytt eða fjarlægt frumur, en mótefni geta einnig örvað eða hamlað viðtaka án frumurofs. Dæmi eru misræmd blóðgjöf, blóðrofssjúkdómur fósturs og nýbura, Graves-sjúkdómur og vöðvaslensfár. Ofnæmi af gerð III verður þegar leysanlegar mótefnavaka–mótefnafléttur myndast, setjast meðal annars í æðaveggi, gaukla eða liði og virkja komplement og bólgufrumur. Rauðir úlfar geta falið í sér slíkan verkunarhátt, en sjúkdómurinn er fjölþættur og kjarnavakar á borð við DNA eru aðeins hluti sjálfsofnæmissvarsins.

Síðkomið ofnæmi (gerð IV)

Síðkomið ofnæmi, eða ofnæmi af gerð IV, er flokkur T-frumumiðlaðra viðbragða en ekki eitt algilt „staðlað“ frumusvar. Fyrsta snerting við vaka getur valdið næmingu. Við endurútsetningu fyrir vakanum seyta virkjaðar CD4⁺-T-frumur, meðal annars ${{\mathrm{Th}}_1}^{-}$ eða Th17-frumur, frumuboðum sem laða að og virkja stórætur, daufkyrninga eða aðrar frumur; CD8⁺-T-frumur geta einnig valdið beinum frumuskemmdum. Viðbrögðin koma oft fram eftir 48–72 klukkustundir, en tímasetning og verkunarfrumur ráðast af vaka og sjúkdómi.

Snertiofnæmi er önnur gerð síðkomins ofnæmis. Litlar sameindir á borð við nikkel eða urushíól úr eitursumaki (Toxicodendron radicans) geta bundist eigin próteinum og myndað haptén–burðarprótein sem T-frumur þekkja eftir næmingu. Við endurútsetningu geta virkjaðar T-frumur og bólgufrumur valdið kláða, roða, bjúg og blöðrum. Alvarleg húðviðbrögð við eitursumaki eru því T-frumumiðluð snertihúðbólga, ekki bein eiturverkun olíunnar óháð T-frumum.

Sjálfsofnæmissvör