15.7 Lyndi og skyldar raskanir
15.7 Geðraskanir og tengdar raskanir
Námsmarkmið
Í lok þessa hluta muntu geta:
- Greint á milli eðlilegs depurðar- og sæluástands og ástands þunglyndis og oflætis (maníu)
- Lýst einkennum alvarlegs þunglyndis og geðhvarfasýki
- Skilið muninn á alvarlegu þunglyndi og viðvarandi þunglyndisröskun, og borið kennsl á tvær undirtegundir þunglyndis
- Skilgreint viðmið fyrir oflætislotu (maníu)
- Skilið erfðafræðilegar, líffræðilegar og sálfræðilegar skýringar á alvarlegu þunglyndi
- Rætt sambandið milli geðraskana og sjálfsvígshugsana, sem og þætti sem tengjast sjálfsvígum
Blake grætur allan daginn og þar sem honum finnst hann einskis virði og líf sitt vonlaust, getur hann ekki farið fram úr rúminu. Crystal vakir alla nóttina, talar mjög hratt og fór í verslunarleiðangur þar sem hún eyddi $3,000 í húsgögn, þó hún hafi ekki efni á því. Maria eignaðist nýlega barn og henni finnst hún yfirbuguð, grátgjörn, kvíðin og skelfingu lostin, og trúir því að hún sé hræðileg móðir – nánast hvern einasta dag síðan barnið fæddist. Allir þessir einstaklingar sýna einkenni hugsanlegrar geðröskunar.
Geðraskanir (Mynd 15.15) einkennast af alvarlegum truflunum á geðslagi og tilfinningum – oftast þunglyndi, en einnig oflæti (maníu) og sæluvímu (Rothschild, 1999). Við upplifum öll sveiflur í geðslagi okkar og tilfinningalegu ástandi, og oft stafa þessar sveiflur af atburðum í lífi okkar. Við verðum himinlifandi ef uppáhaldsliðið okkar vinnur heimsmeistaramótið og niðurdregin ef ástarsambandi lýkur eða ef við missum vinnuna. Stundum líður okkur frábærlega eða ömurlega af engri augljósri ástæðu. Fólk með geðraskanir upplifir einnig geðsveiflur, en sveiflur þeirra eru öfgafullar, brengla sýn þeirra á lífið og skerða hæfni þeirra til að virka í daglegu lífi.
DSM-5 telur upp tvo almenna flokka geðraskana. Þunglyndisraskanir eru hópur raskana þar sem þunglyndi er megin einkennið. Þunglyndi er óljóst hugtak sem í daglegu tali vísar til mikillar og viðvarandi depurðar. Þunglyndi er misleitt geðástand – það samanstendur af breiðu rófi einkenna sem eru mismunandi að alvarleika. Þunglynt fólk finnur fyrir depurð, kjarkleysi og vonleysi. Þessir einstaklingar missa áhuga á athöfnum sem þeir höfðu áður gaman af, upplifa oft minnkun á hvötum eins og hungri og kynhvöt, og efast oft um eigið ágæti. Þunglyndisraskanir eru mismunandi að stigi, en þessi kafli leggur áherslu á þá þekktustu: alvarlegt þunglyndi (stundum kallað einpóla þunglyndi).
Geðhvarfasýki og tengdar raskanir eru hópur raskana þar sem oflæti (manía) er skilgreinandi einkenni. Oflæti er ástand mikillar sæluvímu og æsings. Þegar fólk upplifir oflæti getur það orðið mjög málglatt, hagað sér kæruleysislega eða reynt að takast á við mörg verkefni samtímis. Þekktasta röskunin af þessum toga er geðhvarfasýki (bipolar disorder).
Alvarlegt þunglyndi (Major Depressive Disorder)
Samkvæmt DSM-5 fela skilgreinandi einkenni alvarlegs þunglyndis í sér „þunglynt geðslag mestan hluta dags, næstum hvern dag“ (að finna fyrir depurð, tómleika, vonleysi eða virðast grátgjarn í augum annarra), og áhugaleysi og ánægjuleysi af venjulegum athöfnum (APA, 2013). Auk þess að finna fyrir yfirþyrmandi depurð mestan hluta hvers dags, sýnir fólk með þunglyndi ekki lengur áhuga eða ánægju af athöfnum sem áður voru gefandi, svo sem áhugamálum, íþróttum, kynlífi, félagslegum viðburðum, samveru með fjölskyldu og svo framvegis. Vinir og fjölskyldumeðlimir gætu tekið eftir því að viðkomandi hefur algjörlega yfirgefið áhugamál sem hann hafði áður gaman af; til dæmis ákafur tennisspilari sem fær alvarlegt þunglyndi spilar ekki lengur tennis (Rothschild, 1999).
Til að fá greininguna alvarlegt þunglyndi verður einstaklingur, í að minnsta kosti tvær vikur, að hafa þunglynt geðslag og/eða tap á áhuga eða ánægju af flestum athöfnum. Að auki mun einstaklingurinn sýna merki og einkenni nokkurra af eftirfarandi: veruleg breyting á þyngd (tap eða aukning), svefnleysi eða ofsofnun, hreyfiæsingur (svo sem eirðarleysi, getuleysi til að sitja kyrr, ganga fram og til baka, núa saman höndum) eða hreyfitregða (svo sem að tala og hreyfa sig hægt), þreyta, tilfinningar um einskisvirði eða sektarkennd, erfiðleikar við að einbeita sér eða óákveðni, og sjálfsvígshugsanir.
Alvarlegt þunglyndi er talið lotubundið: einkenni þess eru venjulega til staðar af fullum þunga í ákveðinn tíma og rénar síðan smám saman. Um það bil 50%–60% fólks sem upplifir lotu af alvarlegu þunglyndi mun fá aðra lotu einhvern tíma í framtíðinni; þeir sem hafa fengið tvær lotur hafa 70% líkur á að fá þriðju lotuna, og þeir sem hafa fengið þrjár lotur hafa 90% líkur á að fá fjórðu lotuna (Rothschild, 1999). Þó að loturnar geti varað í mánuði, nær meirihluti fólks sem greinist með þetta ástand (um 70%) bata innan árs. Hins vegar nær verulegur fjöldi ekki bata; um 12% sýna alvarleg merki um skerðingu tengda alvarlegu þunglyndi eftir 5 ár (Boland & Keller, 2009). Til lengri tíma litið munu margir sem ná bata enn sýna væg einkenni sem sveiflast í alvarleika (Judd, 2012).
Afleiðingar alvarlegs þunglyndis
Alvarlegt þunglyndi er alvarlegt og hamlandi ástand sem getur haft hrikaleg áhrif á lífsgæði fólks. Sá sem þjáist af þessari röskun lifir í djúpstæðri eymd sem leiðir oft til óvinnufærni eða vanhæfni til náms, uppgjafar á efnilegum starfsferli og tapaðra launa; stundum krefst ástandið sjúkrahúsvistar. Meirihluti þeirra sem eru með alvarlegt þunglyndi segist hafa mætt einhvers konar mismunun og margir segja að slík framkoma hafi komið í veg fyrir að þeir stofnuðu til náinna sambanda, sæktu um störf sem þeir eru hæfir í og sæktu um menntun eða þjálfun (Lasalvia o.fl., 2013). Alvarlegt þunglyndi tekur einnig toll af heilsunni. Þunglyndi er áhættuþáttur fyrir þróun hjartasjúkdóma hjá heilbrigðum sjúklingum, sem og neikvæðum útkomum hjarta- og æðasjúkdóma hjá sjúklingum með fyrirliggjandi hjartasjúkdóma (Whooley, 2006).
Áhættuþættir fyrir alvarlegt þunglyndi
Alvarlegt þunglyndi er oft kallað kvef geðraskana. Um 6.6% íbúa Bandaríkjanna upplifir alvarlegt þunglyndi á hverju ári; 16.9% munu upplifa röskunina á lífsleiðinni (Kessler & Wang, 2009). Það er algengara meðal kvenna en karla og hefur áhrif á um það bil 20% kvenna og 13% karla einhvern tíma á ævinni (National Comorbidity Survey, 2007). Meiri áhætta meðal kvenna skýrist ekki af tilhneigingu til að tilkynna einkenni eða leita sér hjálpar frekar, sem bendir til þess að kynjamunur í tíðni alvarlegs þunglyndis gæti endurspeglað líffræðilega og kynjatengda umhverfisupplifun (Kessler, 2003).
Líftímatíðni alvarlegs þunglyndis hefur tilhneigingu til að vera hæst í Norður- og Suður-Ameríku, Evrópu og Ástralíu; hún er talsvert lægri í Asíulöndum (Hasin, Fenton, & Weissman, 2011). Tíðni alvarlegs þunglyndis er hærri meðal yngri aldurshópa en eldri, kannski vegna þess að fólk í yngri aldurshópum er viljugra til að viðurkenna þunglyndi (Kessler & Wang, 2009).
Fjöldi áhættuþátta tengist alvarlegu þunglyndi: atvinnuleysi (þar með talið heimavinnandi); að þéna minna en $20,000 á ári; búseta í þéttbýli; eða að vera skilin(n) að borði og sæng, fráskilin(n) eða ekkja/ekkju (Hasin o.fl., 2011). Fylgikvillar (comorbid disorders) fela í sér kvíðaraskanir og vímuefnaraskanir (Kessler & Wang, 2009).
Undirtegundir þunglyndis
DSM-5 telur upp nokkrar mismunandi undirtegundir þunglyndis. Þessar undirtegundir – það sem DSM-5 vísar til sem nánari tilgreiningar (specifiers) – eru ekki sérstakar raskanir; heldur eru þær merkingar notaðar til að gefa til kynna sértæk mynstur einkenna eða tilgreina ákveðin tímabil þar sem einkennin gætu verið til staðar. Ein undirtegund, árstíðabundið mynstur, á við um aðstæður þar sem einstaklingur upplifir einkenni alvarlegs þunglyndis aðeins á ákveðnum tíma árs (t.d. hausti eða vetri). Í daglegu tali vísar fólk oft til þessarar undirtegundar sem skammdegisþunglyndis.
Önnur undirtegund, með upphaf í kringum fæðingu (almennt kallað fæðingarþunglyndi), á við um barnshafandi fólk sem upplifir alvarlegt þunglyndi á meðgöngu eða á fjórum vikum eftir fæðingu barns síns (APA, 2013). Þetta fólk finnur oft fyrir miklum kvíða og getur jafnvel fengið ofsakvíðaköst. Það getur fundið fyrir sektarkennd, eirðarleysi og grátgirni. Það vill hugsanlega ekki halda á eða annast nýburann, jafnvel í tilfellum þar sem þungunin var óskað og fyrirhuguð. Í alvarlegum tilfellum getur einstaklingurinn haft tilfinningar um að vilja skaða barnið eða sjálfan sig. Í hræðilegu dæmi drekkti kona að nafni Andrea Yates, sem þjáðist af alvarlegu þunglyndi með upphaf í kringum fæðingu (ásamt öðrum geðsjúkdómum), fimm börnum sínum í baðkari (Roche, 2002). Flest fólk með þunglyndi með upphaf í kringum fæðingu skaðar börn sín ekki líkamlega, en flestir eiga í erfiðleikum með að vera fullnægjandi umönnunaraðilar (Fields, 2010). Ótrúlega mikill fjöldi fólks finnur fyrir einkennum þunglyndis með upphaf í kringum fæðingu. Rannsókn á 10,000 konum sem nýlega höfðu fætt barn leiddi í ljós að 14% greindust jákvæðar fyrir þunglyndi með upphaf í kringum fæðingu, og að næstum 20% sögðust hafa hugsanir um að vilja skaða sjálfar sig (Wisner et al., 2013).
Fólk með viðvarandi þunglyndisröskun (áður þekkt sem óyndi) upplifir þunglynt skap mestan hluta dags næstum hvern dag í að minnsta kosti tvö ár, ásamt að minnsta kosti tveimur af öðrum einkennum alvarlegrar þunglyndisröskunar. Fólk með viðvarandi þunglyndisröskun er stöðugt dapurt og þunglynt, en uppfyllir ekki öll skilyrði fyrir alvarlegt þunglyndi. Hins vegar geta lotur af fullmótuðu alvarlegu þunglyndi átt sér stað samhliða viðvarandi þunglyndisröskun (APA, 2013).
Geðhvarfasýki
Einstaklingur með geðhvarfasýki (almennt þekkt sem manía og þunglyndi) upplifir oft skapástand sem sveiflast á milli þunglyndis og oflætis (maníu); það er að segja, skap einstaklingsins er sagt sveiflast frá einum tilfinningalegum öfga til annars (öfugt við einsauta (unipolar), sem gefur til kynna viðvarandi dapurt skap).
Til að fá greininguna geðhvarfasýki verður einstaklingur að hafa upplifað oflætislotu (maníu) að minnsta kosti einu sinni á ævinni; þó að alvarlegar þunglyndislotur séu algengar í geðhvarfasýki, eru þær ekki nauðsynlegar fyrir greiningu (APA, 2013). Samkvæmt DSM-5 einkennist oflætislota af „afmörkuðu tímabili þar sem skap er óeðlilega og viðvarandi upphafið, útþanið eða pirrað og virkni eða orka er óeðlilega og viðvarandi aukin í að minnsta kosti eina viku,“ sem varir mestan hluta dagsins (APA, 2013, bls. 124). Í oflætislotu upplifa sumir skap sem er næstum sæluvíma og verða óhóflega málglaðir, og hefja stundum óvænt samræður við ókunnuga; aðrir verða óhóflega pirraðir og kvarta eða láta falla fjandsamlegar athugasemdir. Einstaklingurinn gæti talað hátt og hratt, sýnt hugsanahlaup, og skipt skyndilega úr einu umræðuefni í annað. Þessir einstaklingar láta auðveldlega truflast, sem getur gert samræður mjög erfiðar. Þeir geta sýnt mikilmennsku, þar sem þeir upplifa uppblásið en óréttmætt sjálfsálit og sjálfstraust. Til dæmis gætu þeir hætt í vinnu til að „verða ríkir“ á hlutabréfamarkaðnum, þrátt fyrir að skorta þekkingu, reynslu og fjármagn til slíks verkefnis. Þeir gætu tekið að sér mörg verkefni samtímis (t.d. mörg tímafrek verkefni í vinnunni) og sýnt samt litla, ef nokkra, þörf fyrir svefn; sumir gætu vakað dögum saman. Sjúklingar gætu einnig tekið þátt í ánægjulegum athöfnum af kæruleysi sem gætu haft skaðlegar afleiðingar, þar á meðal eyðsluköst, glæfraakstur, heimskulegar fjárfestingar, óhófleg fjárhættuspil eða kynferðisleg samskipti við ókunnuga (APA, 2013).
Í oflætislotu finnst einstaklingum yfirleitt eins og þeir séu ekki veikir og þurfi ekki á meðferð að halda. Hins vegar getur sú kærulausa hegðun sem oft fylgir þessum lotum – sem getur verið andfélagsleg, ólögleg eða líkamlega ógnandi öðrum – krafist nauðungarvistunar (APA, 2013). Sumir sjúklingar með geðhvarfasýki upplifa undirtegund með hraðsveiflum (rapid-cycling), sem einkennist af að minnsta kosti fjórum oflætislotum (eða einhverri blöndu af að minnsta kosti fjórum oflætis- og alvarlegum þunglyndislotum) á einu ári.
Áhættuþættir fyrir geðhvarfasýki
Geðhvarfasýki er talsvert sjaldgæfari en alvarleg þunglyndisröskun. Í Bandaríkjunum uppfyllir 1 af hverjum 167 einstaklingum skilyrði fyrir geðhvarfasýki á hverju ári, og 1 af hverjum 100 uppfylla skilyrðin á lífsleiðinni (Merikangas et al., 2011). Tíðnin er hærri hjá körlum en konum, og um helmingur þeirra sem eru með þessa röskun greina frá upphafi einkenna fyrir 25 ára aldur (Merikangas et al., 2011). Um 90% þeirra sem eru með geðhvarfasýki eru með fylgiröskun, oftast kvíðaröskun eða vímuefnavanda. Því miður fær nálægt helmingur fólks sem þjáist af geðhvarfasýki ekki meðferð (Merikangas & Tohen, 2011). Tíðni sjálfsvíga er mjög há meðal þeirra sem eru með geðhvarfasýki: um 36% einstaklinga með þessa röskun gera tilraun til sjálfsvígs að minnsta kosti einu sinni á ævinni (Novick, Swartz, & Frank, 2010), og á milli 15%–19% látast af völdum sjálfsvígs (Newman, 2004).
Líffræðilegur grunnur lyndis- og geðhvarfaraskana
Sýnt hefur verið fram á að lyndisraskanir eigi sér sterkan erfðafræðilegan og líffræðilegan grunn. Ættingjar þeirra sem eru með alvarlega þunglyndisröskun eru í tvöfalt meiri hættu á að þróa með sér alvarlega þunglyndisröskun, en ættingjar sjúklinga með geðhvarfasýki eru í meira en nífaldri hættu (Merikangas et al., 2011). Tíðni samsvörunar fyrir alvarlega þunglyndisröskun er hærri meðal eineggja tvíbura en tvíeggja tvíbura (50% vs. 38%, í sömu röð), og hið sama gildir um geðhvarfasýki (67% vs. 16%, í sömu röð), sem bendir til þess að erfðaþættir spili stærra hlutverk í geðhvarfasýki en í alvarlegri þunglyndisröskun (Merikangas et al. 2011).
Fólk með lyndisraskanir hefur oft ójafnvægi í ákveðnum taugaboðefnum, sérstaklega noradrenalíni og serótóníni (Thase, 2009). Þessi taugaboðefni eru mikilvægir stjórnendur þeirrar líkamsstarfsemi sem raskast við lyndisraskanir, þar á meðal matarlyst, kynhvöt, svefn, örvun og skap. Lyf sem notuð eru til að meðhöndla alvarlega þunglyndisröskun auka yfirleitt virkni serótóníns og noradrenalíns, en litíum – sem notað er við meðferð á geðhvarfasýki – hindrar virkni noradrenalíns á taugamótum ( Mynd 15.16 ).
Þunglyndi tengist óeðlilegri virkni á nokkrum svæðum heilans (Fitzgerald, Laird, Maller, & Daskalakis, 2008) þar á meðal þeim sem eru mikilvæg við mat á tilfinningalegu mikilvægi áreita og upplifun tilfinninga (möndlungur), og við stjórnun og hemjun tilfinninga (eins og framheili, eða PFC) (LeMoult, Castonguay, Joormann, & McAleavey, 2013). Fólk með þunglyndi sýnir aukna virkni í möndlungi (Drevets, Bogers, & Raichle, 2002), sérstaklega þegar það verður fyrir neikvæðum tilfinningalegum áreitum, eins og myndum af döprum andlitum ( Mynd 15.17 ) (Surguladze et al., 2005). Athyglisvert er að aukin virkni í möndlungi við neikvæðum tilfinningalegum áreitum hjá þunglyndu fólki á sér stað jafnvel þegar áreiti eru sett fram utan meðvitundar (Victor, Furey, Fromm, Öhman, & Drevets, 2010), og hún varir jafnvel eftir að neikvæðu tilfinningalegu áreitin eru ekki lengur til staðar (Siegle, Thompson, Carter, Steinhauer, & Thase, 2007). Að auki sýna þunglyndir einstaklingar minni virkni í framheila, sérstaklega vinstra megin (Davidson, Pizzagalli, & Nitschke, 2009). Þar sem framheilinn getur dempað virkni möndlungs, og þar með gert manni kleift að bæla niður neikvæðar tilfinningar (Phan et al., 2005), getur minnkuð virkni á ákveðnum svæðum framheila hamlað getu hans til að yfirbuga neikvæðar tilfinningar sem gætu síðan leitt til neikvæðara skapástands (Davidson et al., 2009). Þessar niðurstöður benda til þess að fólk með þunglyndi sé líklegra til að bregðast við tilfinningalega neikvæðum áreitum, en eigi samt í meiri erfiðleikum með að stjórna þessum viðbrögðum.
Frá því á sjötta áratugnum hafa rannsakendur tekið eftir því að þunglyndir einstaklingar eru með óeðlilegt magn af kortisóli, streituhormóni sem taugainnkirtlakerfið seytir út í blóðið á álagstímum (Mackin & Young, 2004). Þegar kortisóli er seytt, setur líkaminn af stað flótta- eða árásarviðbragð sem viðbragð við ógn eða hættu. Margir sem þjást af þunglyndi sýna hækkað magn kortisóls (Holsboer & Ising, 2010), sérstaklega þeir sem segja frá áföllum snemma á lífsleiðinni, svo sem missi foreldris eða ofbeldi í æsku (Baes, Tofoli, Martins, & Juruena, 2012). Slíkar niðurstöður vekja þá spurningu hvort hátt magn kortisóls sé orsök eða afleiðing þunglyndis. Hátt magn kortisóls er áhættuþáttur fyrir framtíðarþunglyndi (Halligan, Herbert, Goodyer, & Murray, 2007), og kortisól örvar virkni í möndlu á meðan það dregur úr virkni í PFC (McEwen, 2005)—báðar þessar truflanir í heila tengjast þunglyndi. Þannig getur hátt magn kortisóls haft orsakaáhrif á þunglyndi, sem og á þau frávik í heilastarfsemi sem því fylgja (van Praag, 2005). Einnig, þar sem streita leiðir til aukinnar losunar kortisóls (Michaud, Matheson, Kelly, Anisman, 2008), er jafn rökrétt að gera ráð fyrir að streita geti hrundið af stað þunglyndi.
Veikleika-streitu líkan og alvarlegar þunglyndisraskanir
Reyndar hefur lengi verið talið að streituvaldandi lífsatburðir geti hrundið af stað þunglyndi og rannsóknir hafa stöðugt stutt þessa ályktun (Mazure, 1998). Streituvaldandi lífsatburðir fela í sér verulegan missi, svo sem dauða ástvinar, skilnað eða sambandsslit, og alvarleg heilsu- og peningavandamál; lífsatburðir sem þessir eru oft undanfarar þess að þunglyndislotur hefjast (Brown & Harris, 1989). Sérstaklega eiga aðskilnaðaratburðir (e. exit events) — tilvik þar sem mikilvægur einstaklingur hverfur á braut (t.d. dauðsfall, skilnaður eða sambandsslit, eða fjölskyldumeðlimur flytur að heiman) — sér oft stað áður en lota hefst (Paykel, 2003). Aðskilnaðaratburðir eru sérstaklega líklegir til að hrinda af stað þunglyndi ef þessir atburðir gerast á þann hátt að þeir niðurlægja eða lítilsvirða einstaklinginn. Til dæmis þróar fólk sem upplifir sambandsslit að frumkvæði hins aðilans alvarlega þunglyndisröskun (major depressive disorder) í meira en 2 sinnum meira mæli en fólk sem upplifir dauða ástvinar (Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003).
Sömuleiðis eru einstaklingar sem verða fyrir áfallastreitu í æsku — svo sem aðskilnaði frá foreldri, óróa í fjölskyldu og illri meðferð (líkamlegu eða kynferðislegu ofbeldi) — í aukinni hættu á að þróa með sér þunglyndi hvenær sem er á lífsleiðinni (Kessler, 1997). Nýleg yfirferð á 16 rannsóknum sem tóku til yfir 23,000 þátttakenda leiddi í ljós að þeir sem verða fyrir illri meðferð í æsku eru meira en 2 sinnum líklegri til að þróa með sér endurtekið og þrálátt þunglyndi (Nanni, Uher, & Danese, 2012).
Að sjálfsögðu verða ekki allir sem upplifa streituvaldandi lífsatburði eða erfiðleika í æsku þunglyndir — reyndar gera flestir það ekki. Ljóst er að túlkun á alvarlegri þunglyndisröskun út frá líkaninu um veikleika og streitu (diathesis-stress model), þar sem ákveðin tilhneiging eða veikleikaþættir hafa áhrif á viðbrögð manns við streitu, virðist rökrétt. Ef svo er, hver gæti slík tilhneiging verið? Rannsókn Caspi og félaga (2003) bendir til þess að breyting á tilteknu geni sem stjórnar serótóníni (5-HTTLPR geninu) gæti verið einn sökudólgurinn. Þessir rannsakendur komust að því að fólk sem upplifði nokkra streituvaldandi lífsatburði var marktækt líklegra til að upplifa lotur af alvarlegu þunglyndi ef það bar eina eða tvær stuttar útgáfur af þessu geni heldur en ef það bar tvær langar útgáfur. Þeir sem báru eina eða tvær stuttar útgáfur af 5-HTTLPR geninu voru hins vegar ólíklegir til að upplifa lotu ef þeir höfðu upplifað fáa eða enga streituvaldandi lífsatburði. Fjölmargar rannsóknir hafa endurtekið þessar niðurstöður, þar á meðal rannsóknir á fólki sem varð fyrir illri meðferð í æsku (Goodman & Brand, 2009). Í nýlegri rannsókn sem gerð var í Bretlandi (Brown & Harris, 2013) komust rannsakendur að því að ill meðferð í æsku fyrir 9 ára aldur jók hættuna á langvarandi þunglyndi á fullorðinsárum (þunglyndislota sem varir í að minnsta kosti 12 mánuði) hjá þeim einstaklingum sem höfðu eina (LS) eða tvær (SS) stuttar útgáfur af 5-HTTLPR geninu (Mynd 15.18). Ill meðferð í æsku jók ekki hættuna á langvarandi þunglyndi hjá þeim sem hafa tvær langar (LL) útgáfur af þessu geni. Þannig gæti erfðafræðilegur veikleiki verið eitt ferli þar sem streita leiðir hugsanlega til þunglyndis.
Hugrænar kenningar um þunglyndi
Hugrænar kenningar um þunglyndi ganga út frá því að þunglyndi sé kallað fram af neikvæðum hugsunum, túlkunum, sjálfsmati og væntingum (Joormann, 2009). Þessi líkön um samspil veikleika og streitu gera ráð fyrir að þunglyndi sé kallað fram af „hugrænum veikleika“ (neikvæðri og óaðlagandi hugsun) og af streituvaldandi lífsatburðum (Gotlib & Joormann, 2010). Sennilega var þekktasta hugræna kenningin um þunglyndi þróuð á sjöunda áratugnum af geðlækninum Aaron Beck, byggð á klínískum athugunum og studd af rannsóknum (Beck, 2008). Beck setti fram þá kenningu að fólk sem er gjarnt á þunglyndi búi yfir þunglyndisskemu, eða hugrænni tilhneigingu til að hugsa um flesta hluti á neikvæðan hátt (Beck, 1976). Þunglyndisskemu innihalda þemu um missi, mistök, höfnun, einskisvirði og vanmátt, og geta þróast snemma í bernsku sem viðbrögð við mótlæti, og legið í dvala þar til þau eru virkjuð af streituvaldandi eða neikvæðum lífsatburðum. Þunglyndisskemu kalla fram truflaðar og svartsýnar hugsanir um sjálfið, heiminn og framtíðina. Beck taldi að þessum truflaða hugsunarhætti væri viðhaldið af hugrænum skekkjum, eða villum í því hvernig við vinnum úr upplýsingum um okkur sjálf, sem leiða til þess að við einblínum á neikvæðar hliðar reynslu, túlkum hluti neikvætt og lokum á jákvæðar minningar (Beck, 2008). Einstaklingur sem hefur þunglyndisskema sem byggist á þema um höfnun gæti verið ofurviðkvæmur fyrir félagslegum vísbendingum um höfnun (líklegri til að taka eftir því þegar annar ygglir sig), og gæti túlkað þessa vísbendingu sem merki um höfnun og sjálfkrafa munað eftir fyrri atvikum um höfnun. Langsniðsrannsóknir hafa stutt kenningu Becks með því að sýna fram á að fyrirfram tilkomin tilhneiging til að stunda þennan neikvæða, sjálfseyðandi hugsunarhátt – þegar hún er sameinuð lífsstreitu – spáir fyrir um upphaf þunglyndis þegar fram líða stundir (Dozois & Beck, 2008). Hugræn meðferð við þunglyndi, sem miðar að því að breyta neikvæðri hugsun þunglynds einstaklings, var þróuð sem viðbót við þessa kenningu (Beck, 1976).
Önnur hugræn kenning um þunglyndi, vonleysiskenningin (hopelessness theory), gerir ráð fyrir að tiltekinn stíll neikvæðrar hugsunar leiði til vonleysiskenndar, sem síðan leiði til þunglyndis (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989). Samkvæmt þessari kenningu er vonleysi vænting um að óþægilegar niðurstöður muni eiga sér stað eða að eftirsóknarverðar niðurstöður muni ekki eiga sér stað, og að ekkert sé hægt að gera til að koma í veg fyrir slíkar niðurstöður. Lykilforsenda þessarar kenningar er sú að vonleysi stafi af tilhneigingu til að líta svo á að neikvæðir lífsatburðir hafi stöðugar („Þetta mun aldrei breytast“) og almennar („Þetta mun hafa áhrif á allt líf mitt“) orsakir, öfugt við óstöðugar („Þetta er lagfæranlegt“) og sértækar („Þetta á aðeins við um þessar tilteknu aðstæður“) orsakir, sérstaklega ef þessir neikvæðu lífsatburðir eiga sér stað á mikilvægum sviðum lífsins, svo sem í samböndum, námsárangri og þess háttar. Gerum ráð fyrir að nemandi sem vill komast í laganám standi sig illa á inntökuprófi. Ef nemandinn dregur þá ályktun að neikvæðir lífsatburðir hafi stöðugar og almennar orsakir, gæti hann trúað því að slök frammistaða hans eigi sér stöðuga og almenna orsök („Ég skortir greind og það mun koma í veg fyrir að ég finni nokkurn tímann þýðingarmikinn starfsferil“), öfugt við óstöðuga og sértæka orsök („Ég var veikur daginn sem prófið var, svo lága einkunnin var tilviljun“). Vonleysiskenningin spáir því að fólk sem sýnir þennan hugræna stíl sem viðbragð við óæskilegum lífsatburðum muni líta á slíka atburði sem hafa neikvæðar afleiðingar fyrir framtíð sína og sjálfsvirðingu, og auka þar með líkurnar á vonleysi — sem er frumorsök þunglyndis (Abramson o.fl., 1989). Ein rannsókn sem prófaði vonleysiskenninguna mældi tilhneiginguna til að draga neikvæðar ályktanir af slæmum lífsatburðum hjá þátttakendum sem voru að upplifa óviðráðanlega streituvalda. Á næstu sex mánuðum voru þeir sem voru með skor sem endurspegluðu mikinn hugrænan veikleika 7 sinnum líklegri til að þróa með sér þunglyndi samanborið við þá sem voru með lægri skor (Kleim, Gonzalo, & Ehlers, 2011).
Þriðja hugræna kenningin um þunglyndi beinir sjónum að því hvernig hugsanir fólks um vanlíðan sína – einkum þunglyndiseinkenni – geta aukið hættuna á og lengd þunglyndis. Þessi kenning, sem leggur áherslu á hugsanajórtur í þróun þunglyndis, var fyrst sett fram seint á níunda áratugnum til að skýra hvers vegna þunglyndi er algengara hjá konum en körlum (Nolen-Hoeksema, 1987). Hugsanajórtur er endurtekin og óvirk einbeiting að þeirri staðreynd að maður sé þunglyndur og að dvelja við þunglyndiseinkenni, frekar en að dreifa huganum frá einkennunum eða reyna að takast á við þau með virkri lausnaleit (Nolen-Hoeksema, 1991). Þegar fólk stundar hugsanajórtur fær það hugsanir eins og „Af hverju er ég svona áhugalaus? Ég kem mér bara ekki af stað. Ég mun aldrei klára vinnuna mína á meðan mér líður svona“ (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009, bls. 393). Konur eru líklegri en karlar til að stunda hugsanajórtur þegar þær eru dapurar eða þunglyndar (Butler & Nolen-Hoeksema, 1994), og tilhneigingin til hugsanajórturs tengist aukningu á þunglyndiseinkennum (Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999), aukinni hættu á alvarlegum þunglyndislotum (Abela & Hankin, 2011) og því að slíkar lotur verði langvinnar (Robinson & Alloy, 2003)
Sjálfsvíg
Fyrir suma einstaklinga með lyndisraskanir verður sá mikli tilfinningalegi sársauki sem þeir upplifa óbærilegur. Yfirbugaðir af vonleysi, niðurbrotnir af lamandi tilfinningum um einskisvirði og þjakaðir af vanmætti til að takast á við slíkar tilfinningar á viðeigandi hátt, gætu þeir farið að líta á sjálfsvíg sem mögulega leið út. Sjálfsvíg , sem CDC skilgreinir sem „dauða af völdum sjálfsskaðandi hegðunar þar sem ásetningurinn er að deyja af völdum hegðunarinnar“ (CDC, 2013a), er í vissum skilningi afleiðing þess að margt fer úrskeiðis á sama tíma (Crosby, Ortega, & Melanson, 2011). Ekki aðeins verður viðkomandi að vera líffræðilega eða sálfræðilega viðkvæmur, heldur verður hann einnig að hafa aðgang að úrræðum til að gera sjálfsvígstilraun og skorta nauðsynlega verndandi þætti (t.d. félagslegan stuðning frá vinum og fjölskyldu, trúarbrögð, bjargráð og hæfni til að leysa vandamál) sem veita huggun og gera manni kleift að takast á við krepputíma eða mikinn sálrænan sársauka (Berman, 2009).
Sjálfsvíg er ekki skráð sem röskun í DSM-5; hins vegar er fólk með geðröskun — sérstaklega lyndisröskun — í mestri hættu á sjálfsvígi. Um 90% þeirra sem falla fyrir eigin hendi hafa greiningu á að minnsta kosti einni geðröskun, þar sem lyndisraskanir eru algengastar (Fleischman, Bertolote, Belfer, & Beautrais, 2005). Reyndar eru tengslin milli alvarlegrar þunglyndisröskunar og sjálfsvígs svo sterk að eitt af viðmiðunum fyrir röskunina eru hugsanir um sjálfsvíg, eins og rætt var hér að ofan (APA, 2013).
Erfitt getur verið að túlka sjálfsvígstíðni vegna þess að sum dauðsföll sem virðast vera slys geta í raun verið sjálfsvíg (t.d. bílslys). Engu að síður hafa rannsóknir á sjálfsvígstíðni í Bandaríkjunum leitt eftirfarandi staðreyndir í ljós:
Þvert á almenna trú nær sjálfsvígstíðni hámarki að vori til (apríl og maí), ekki yfir hátíðarnar eða á veturna. Reyndar er sjálfsvígstíðni almennt lægst yfir vetrarmánuðina (Postolache o.fl., 2010).
Áhættuþættir sjálfsvíga
Sjálfsvígsáhætta er sérstaklega mikil meðal fólks sem glímir við vímuefnavanda. Einstaklingar með áfengisfíkn eru í 10 sinnum meiri hættu á sjálfsvígi en almenningur (Wilcox, Conner, & Caine, 2004). Hættan á sjálfsvígshegðun er sérstaklega mikil meðal þeirra sem hafa áður gert tilraun til sjálfsvígs. Meðal þeirra sem gera tilraun til sjálfsvígs, gera 16% make aðra tilraun innan árs og yfir 21% make aðra tilraun innan fjögurra ára (Owens, Horrocks, & House, 2002). Einstaklingar í sjálfsvígshættu geta verið í mikilli hættu á að binda enda á líf sitt ef þeir hafa aðgang að banvænum aðferðum til að framkvæma verknaðinn, svo sem skotvopni á heimilinu (Brent & Bridge, 2003). Félagsleg einangrun, tilfinning um að vera byrði á öðrum og þátttaka í kærulausri og áhættusamri hegðun geta verið fyrirboðar sjálfsvígshegðunar (Berman, 2009). Tilfinning um að vera fastur í gildru eða geta ekki flúið ömurlegar tilfinningar sínar eða ytri aðstæður (t.d. ofbeldissamband án sýnilegrar útgönguleiðar) spáir fyrir um sjálfsvígshegðun (O’Connor, Smyth, Ferguson, Ryan, & Williams, 2013). Því miður hafa skýrslur um sjálfsvíg meðal unglinga í kjölfar neteineltis komið fram á undanförnum árum. Í einu víðfrægu máli fyrir nokkrum árum lést Phoebe Prince, 15 ára menntaskólanemi í Massachusetts, af völdum sjálfsvígs í kjölfar stanslausrar áreitni og stríðni frá bekkjarfélögum sínum í gegnum smáskilaboð og Facebook (McCabe, 2010).
Sjálfsvíg geta haft smitandi áhrif á fólk. Til dæmis eykur sjálfsvíg annars einstaklings, sérstaklega fjölskyldumeðlims, eigin áhættu á sjálfsvígi (Agerbo, Nordentoft, & Mortensen, 2002). Auk þess hafa víðfræg sjálfsvíg tilhneigingu til að hrinda af stað fleiri sjálfsvígum hjá sumum einstaklingum. Ein rannsókn sem skoðaði tölfræði um sjálfsvíg í Bandaríkjunum frá 1947–1967 leiddi í ljós að tíðni sjálfsvíga jókst marktækt fyrsta mánuðinn eftir að frétt um sjálfsvíg birtist á forsíðu New York Times (Phillips, 1974). Austurrískir rannsakendur fundu marktæka aukningu á fjölda sjálfsvíga með skotvopnum á þremur vikum eftir umfangsmiklar fréttir í stærsta dagblaði Austurríkis af sjálfsvígi frægrar persónu með byssu (Etzersdorfer, Voracek, & Sonneck, 2004). Yfirlit yfir 42 rannsóknir komst að þeirri niðurstöðu að fjölmiðlaumfjöllun um sjálfsvíg frægs fólks sé meira en 14 sinnum líklegri til að hrinda af stað hermisjálfsvígum (e. copycat suicides) en umfjöllun um sjálfsvíg óþekktra einstaklinga (Stack, 2000). Þetta yfirlit sýndi einnig fram á að miðill umfjöllunarinnar skiptir máli: sjónvarpsfréttir eru talsvert ólíklegri til að valda aukningu sjálfsvíga en fréttir í dagblöðum. Rannsóknir benda til þess að sú þróun virðist vera að koma fram að fólk noti samfélagsmiðla til að skilja eftir sjálfsvígsbréf, þó að ekki sé ljóst að hve miklu leyti sjálfsvígsbréf á slíkum miðlum gætu hvatt til sjálfsvíga í kjölfarið (Ruder, Hatch, Ampanozi, Thali, & Fischer, 2011). Engu að síður er rökrétt að álykta að sjálfsvígsbréf sem einstaklingar skilja eftir á samfélagsmiðlum geti haft áhrif á ákvarðanir annarra viðkvæmra einstaklinga sem rekast á þau (Luxton, June, & Fairall, 2012).
Einn hugsanlegur áhrifaþáttur í sjálfsvígum er efnafræði heilans. Nútíma rannsóknir í taugafræði sýna að truflanir á starfsemi serótóníns tengjast sjálfsvígshegðun (Pompili o.fl., 2010). Lágt magn serótóníns spáir fyrir um sjálfsvígstilraunir síðar meir og dauða af völdum sjálfsvígs, og lágt magn hefur mælst við krufningu hjá einstaklingum sem létust af völdum sjálfsvígs (Mann, 2003). Truflun á serótóníni, eins og áður hefur komið fram, er einnig þekkt fyrir að spila mikilvægt hlutverk í þunglyndi; lágt magn serótóníns hefur einnig verið tengt við árásargirni og hvatvísi (Stanley o.fl., 2000). Samsetning þessara þriggja einkenna skapar mögulegt mynstur áhættu fyrir sjálfsvíg, sérstaklega sjálfsvíg með ofbeldisfullum hætti. Klassísk rannsókn sem gerð var á áttunda áratugnum leiddi í ljós að sjúklingar með alvarlega þunglyndisröskun sem höfðu mjög lágt magn serótóníns reyndu sjálfsvíg oftar og með ofbeldisfyllri hætti en sjúklingar með hærra magn (Asberg, Thorén, Träskman, Bertilsson, & Ringberger, 1976; Mann, 2003).
Sjálfsvígshugsanir, áætlanir og jafnvel kærulaus ummæli („Ég gæti drepið mig í dag“) ætti alltaf að taka mjög alvarlega. Fólk sem íhugar að binda enda á líf sitt þarf tafarlausa hjálp. Hér að neðan er hlekkur á framúrskarandi vefsíðu sem inniheldur úrræði (þar á meðal hjálparsíma) fyrir fólk sem glímir við sjálfsvígshugsanir, á ástvini sem gætu verið í sjálfsvígshættu, eða hefur misst ástvini vegna sjálfsvígs: http://www.afsp.org . Þú getur einnig haft samband við 24 tíma hjálparsíma National Suicide Prevention Hotline með því að hringja í 1-800-273-8255 eða sent textaskilaboðin HELLO í 741741 til að fá aðgang að Crisis Text Line.