1515 Geðraskanir

15.1 Hvað eru geðraskanir?

Námsmarkmið

Í lok þessa hluta muntu geta:

Skilið vandamálin sem felast í því að skilgreina hugtakið geðröskun
Lýst því hvað átt er við með skaðlegri truflun á virkni (harmful dysfunction)
Borið kennsl á þau formlegu viðmið sem hugsanir, tilfinningar og hegðun verða að uppfylla til að teljast óeðlileg og þar með einkennandi fyrir geðröskun

Samkvæmt bandarísku geðlækna samtökunum (American Psychiatric Association) er geðröskun (psychological disorder), eða geðsjúkdómur (mental disorder), „heilkenni sem einkennist af klínískt marktækri truflun á vitsmunum, tilfinningastjórnun eða hegðun einstaklings sem endurspeglar truflun á sálfræðilegum, líffræðilegum eða þroskafræðilegum ferlum sem liggja til grundvallar andlegri virkni. Geðraskanir eru venjulega tengdar verulegri vanlíðan í félagslegum, atvinnutengdum eða öðrum mikilvægum athöfnum“ (2013). Sálmeinafræði (psychopathology) er rannsókn á geðröskunum, þar með talið einkennum þeirra, orsökum (etiology) og meðferð. Hugtakið sálmeinafræði getur einnig vísað til birtingarmyndar geðröskunar. Þó að erfitt geti verið að ná samstöðu er afar mikilvægt fyrir fagfólk í geðheilbrigðismálum að vera sammála um hvers konar hugsanir, tilfinningar og hegðun séu í raun óeðlileg í þeim skilningi að þau bendi raunverulega til tilvistar sálmeina. Ákveðin hegðunarmynstur og innri upplifanir er auðvelt að flokka sem óeðlileg og gefa skýrt til kynna einhvers konar sálræna truflun. Sá sem þvær sér um hendurnar 40 sinnum á dag og sá sem segist heyra raddir djöfla sýna hegðun og innri upplifanir sem flestir myndu telja óeðlilegar: skoðanir og hegðun sem benda til tilvistar geðröskunar. En hugleiddu taugaveiklunina sem ungur maður finnur fyrir þegar hann talar við aðlaðandi manneskju eða einmanaleikann og heimþrána sem fyrsta árs nemandi upplifir á fyrstu önn sinni í háskóla – þessar tilfinningar eru kannski ekki reglulega til staðar, en þær falla innan marka þess eðlilega. Svo, hvers konar hugsanir, tilfinningar og hegðun tákna raunverulega geðröskun? Sálfræðingar vinna að því að greina geðraskanir frá innri upplifunum og hegðun sem er einungis aðstæðubundin, sérviskuleg eða óhefðbundin.

Geðheilbrigðisvandamál eru oft ranglega talin minna mikilvæg en líkamleg veikindi og stundum er fólki kennt um eða það stimplað vegna ástands síns. Fólk með geðsjúkdóma valdi ekki eða bjó til veikindi sín og getur ekki einfaldlega stjórnað þeim með jákvæðri hugsun eða öðrum viðhorfsbreytingum. Greining, meðferð og stuðningur eru allt nauðsynlegir þættir og verður að nálgast af virðingu og nærgætni gagnvart því afar krefjandi eðli sem geðsjúkdómar hafa. Þó að ekki allir sem upplifa erfiðleika séu með geðröskun, er geðheilbrigði mikilvægt fyrir getu okkar til að virka í samböndum, námi og vinnu. Það er mikilvægt að fólk tali við hæft fagfólk ef það hefur viðvarandi tilfinningar eða upplifanir í samræmi við lýsingarnar hér að neðan; umræðan gæti leitt til greiningar eða ekki, en eins og með líkamleg veikindi á maður betri möguleika á árangri ef maður ræðir málin við lækna eða aðra sérfræðinga.

Skilgreining á geðröskun

Kannski er einfaldasta nálgunin við að hugtaka geðraskanir sú að flokka hegðun, hugsanir og innri upplifanir sem eru óhefðbundnar (atypical), valda vanlíðan, eru hamlandi (dysfunctional) og stundum jafnvel hættulegar, sem merki um röskun. Til dæmis, ef þú biður bekkjarfélaga um stefnumót og þér er hafnað, myndirðu líklega finna fyrir smá depurð. Slíkar tilfinningar væru eðlilegar. Ef þú fyndir fyrir miklu þunglyndi – svo miklu að þú misstir áhuga á athöfnum, ættir erfitt með að borða eða sofa, fyndist þú algjörlega einskis virði og íhugaðir sjálfsvíg – væru tilfinningar þínar óhefðbundnar, myndu víkja frá norminu og gætu bent til tilvistar geðröskunar. Þó að eitthvað sé óhefðbundið þýðir það samt ekki endilega að um röskun sé að ræða.

Til dæmis eru aðeins um 4% af fólki í Bandaríkjunum með rautt hár, svo rautt hár telst óhefðbundið einkenni (Mynd 15.2), en það telst ekki vera röskun, það er bara óvenjulegt. Og það er minna óvenjulegt í Skotlandi, þar sem um það bil 13% íbúanna eru með rautt hár („DNA Project Aims,“ 2012). Eins og þú munt læra eru sumar raskanir, þótt þær séu ekki beint dæmigerðar, fjarri því að vera sjaldgæfar og tíðni þeirra í þýðinu er furðu há.

Photograph A shows Isla Fischer. Photograph B shows Prince Harry. Photograph C shows Marcia Cross. — **Mynd 15.2.** Rautt hár telst óvenjulegt, en ekki óeðlilegt. (a) Isla Fischer, (b) Harry Bretaprins og (c) Marcia Cross eru þrír einstaklingar með náttúrulegt rautt hár. (heimild a: breyting á verki eftir Richard Goldschmidt; heimild b: breyting á verki eftir Glyn Lowe; heimild c: breyting á verki eftir Kirk Weaver)

Ef við getum verið sammála um að það eitt að vera óhefðbundinn sé ófullnægjandi viðmið fyrir geðröskun, er þá sanngjarnt að líta á hegðun eða innri upplifanir sem eru frábrugðnar almennum menningarlegum gildum eða væntingum sem röskun? Með því að nota þetta viðmið mætti líta svo á að einstaklingur sem gengur um neðanjarðarlestarstöð í þykkri vetrarkápu í júlí og öskrar blótsyrði að ókunnugum sé að sýna einkenni geðröskunar. Aðgerðir hans og klæðaburður brjóta gegn samfélagslega viðurkenndum reglum um viðeigandi klæðnað og hegðun; þessi einkenni eru óhefðbundin.

Menningarlegar væntingar

Að brjóta gegn menningarlegum væntingum er ekki, í sjálfu sér, fullnægjandi leið til að bera kennsl á tilvist geðröskunar. Þar sem hegðun er breytileg frá einni menningu til annarrar, getur það sem er vænst og talið viðeigandi í einni menningu verið litið öðrum augum í annarri menningu. Til dæmis er ætlast til þess í Bandaríkjunum að brosi ókunnugra sé endurgoldið vegna þess að almenn félagsleg viðmið segja til um að við endurgjöldum vinsamlegar bendingar. Einstaklingur sem neitar að viðurkenna slíkar bendingar gæti verið talinn félagslega klaufalegur – kannski jafnvel með röskun – fyrir að brjóta gegn þessari væntingu. Hins vegar eru slíkar væntingar ekki algildar. Menningarlegar væntingar í Japan fela í sér hlédrægni, hófstillingu og umhyggju fyrir því að viðhalda friðhelgi einkalífs í kringum ókunnuga. Japanir bregðast almennt ekki við brosum frá ókunnugum (Patterson o.fl., 2007). Augnsamband er annað dæmi. Í Bandaríkjunum og Evrópu táknar augnsamband við aðra yfirleitt heiðarleika og athygli. Hins vegar túlka flestar menningar í Rómönsku Ameríku, Asíu og Afríku beint augnsamband sem dónaskap, ögrun og árásargirni (Pazain, 2010). Þannig gæti einhver sem horfir í augun á þér verið talinn viðeigandi og virðingarfullur eða ósvífinn og móðgandi, allt eftir menningu þinni (Mynd 15.3).

A photograph shows two people making eye contact during a conversation.c — **Mynd 15.3.** Augnsamband er ein af mörgum félagslegum bendingum sem eru breytilegar eftir menningu. (heimild: Joi Ito)

Ofskynjanir (að sjá eða heyra hluti sem eru ekki raunverulega til staðar) í vestrænum samfélögum brjóta í bága við menningarlegar væntingar og einstaklingur sem segir frá slíkri innri reynslu er fljótt stimplaður sem haldinn geðröskun. Í öðrum menningarheimum geta sýnir sem til dæmis varða framtíðaratburði verið taldar eðlileg reynsla sem er jákvætt metin (Bourguignon, 1970). Að lokum er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að menningarviðmið breytast með tímanum: það sem gæti talist dæmigert í samfélagi á einum tíma er kannski ekki lengur litið sömu augum síðar, svipað og tískustraumar frá einu tímabili geta vakið furðu áratugum síðar — ímyndaðu þér hvernig svitabönd, legghlífar og stórt hár níunda áratugarins myndu mælast fyrir á háskólasvæðinu þínu í dag.

Kafaðu dýpra

Goðsögnin um geðsjúkdóma

Á sjötta og sjöunda áratugnum var hugtakið geðsjúkdómur mikið gagnrýnt. Ein helsta gagnrýnin beindist að þeirri hugmynd að geðsjúkdómar væru „goðsögn sem réttlætir geðræna íhlutun í samfélagslega óviðurkennda hegðun“ (Wakefield, 1992). Thomas Szasz (1960), þekktur geðlæknir, var ef til vill helsti talsmaður þessarar skoðunar. Szasz hélt því fram að hugmyndin um geðsjúkdóma hefði verið fundin upp af samfélaginu (og geðheilbrigðiskerfinu) til að stimpla og undiroka fólk sem sýnir af sér hegðun sem brýtur í bág við viðurkennd félagsleg og lagaleg viðmið. Reyndar gaf Szasz í skyn að það sem virðast vera einkenni geðsjúkdóma væri réttara að kalla „vandamál í lífinu“ (Szasz, 1960).

Í bók sinni frá 1961, The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, lýsti Szasz fyrirlitningu sinni á hugtakinu geðsjúkdómur og á geðlækningum almennt (Oliver, 2006). Grundvöllur árásar Szasz var sú staðhæfing hans að greinanleg frávik í líkamsbyggingu og starfsemi (t.d. sýkingar og líffæraskemmdir eða truflun á starfsemi) væru skilgreinandi einkenni raunverulegra veikinda eða sjúkdóma, og þar sem einkennum meintra geðsjúkdóma fylgdu ekki slík greinanleg frávik, væru svokallaðar geðraskanir alls ekki raskanir. Szasz (1961/2010) lýsti því yfir að „sjúkdómur eða veikindi geta aðeins haft áhrif á líkamann; þess vegna getur enginn geðsjúkdómur verið til“ (bls. 267).

Í dag viðurkennum við þá miklu sálrænu þjáningu sem fólk með geðraskanir upplifir: sársaukafullar hugsanir og tilfinningar sem það finnur fyrir, trufluðu hegðunina sem það sýnir og þá vanlíðan og skerðingu sem það býr við. Þetta gerir það mjög erfitt að neita raunveruleika geðsjúkdóma.

Hversu umdeildar sem skoðanir Szasz og stuðningsmanna hans kunna að hafa verið, hafa þær haft áhrif á geðheilbrigðissamfélagið og samfélagið á ýmsan hátt. Í fyrsta lagi vísa leikmenn, stjórnmálamenn og fagfólk nú oft til geðsjúkdóma sem „geðheilbrigðisvandamála,“ og viðurkenna þannig óbeint sjónarhornið um „vandamál í lífinu“ sem Szasz lýsti (Buchanan-Barker & Barker, 2009). Einnig voru áhrifamikil sjónarmið Szasz varðandi kynhneigð. Szasz var ef til vill fyrsti geðlæknirinn til að mótmæla opinberlega þeirri hugmynd að samkynhneigð væri form geðsjúkdóms eða veikinda (Szasz, 1965), sem hjálpaði til við að ryðja brautina fyrir þau félagslegu og borgaralegu réttindi sem samkynhneigðir hafa nú (Barker, 2010). Verk hans hvöttu einnig til lagabreytinga sem vernda réttindi fólks á geðstofnunum og veita slíkum einstaklingum meiri áhrif og ábyrgð á eigin lífi (Buchanan-Barker & Barker, 2009).

Skaðleg truflun á virkni

Ef ekkert viðmið sem rætt hefur verið um hingað til nægir eitt og sér til að skilgreina tilvist geðröskunar, hvernig er þá hægt að hugtaksgera röskun? Margar tilraunir hafa verið gerðar til að bera kennsl á sérstakar víddir geðraskana, en engin þeirra er fullkomlega fullnægjandi. Engin algild skilgreining á geðröskun er til sem getur átt við um allar aðstæður þar sem talið er að röskun sé til staðar (Zachar & Kendler, 2007). Hins vegar var ein af áhrifameiri hugtaksgerðunum lögð til af Wakefield (1992), sem skilgreindi geðröskun sem skaðlega vanvirkni (harmful dysfunction). Wakefield færði rök fyrir því að náttúruleg innri kerfi – það er að segja sálfræðileg ferli sem þróun hefur mótað, svo sem vitsmunir, skynjun og nám – hafi mikilvæg hlutverk, eins og að gera okkur kleift að upplifa heiminn á sama hátt og aðrir og að stunda rökhugsun, þrautalausn og samskipti. Til dæmis gerir nám okkur kleift að tengja ótta við hugsanlega hættu á þann hátt að styrkur óttans sé nokkurn veginn í samræmi við stig raunverulegrar hættu. Vanvirkni á sér stað þegar innra kerfi bilar og getur ekki lengur gegnt eðlilegu hlutverki sínu. En tilvist vanvirkni ein og sér ákvarðar ekki röskun. Vanvirknin verður að vera skaðleg í þeim skilningi að hún leiði til neikvæðra afleiðinga fyrir einstaklinginn eða aðra, samkvæmt mælikvörðum menningar einstaklingsins. Skaðinn getur falið í sér verulega innri kvöl (t.d. mikið magn kvíða eða þunglyndis) eða vandamál í daglegu lífi (t.d. í félags- eða atvinnulífi).

Til útskýringar má nefna að Janet er með ofsahræðslu við köngulær. Ótti Janetar gæti talist vanvirkni að því leyti að hann gefur til kynna að innra námskerfið virki ekki rétt (þ.e. gallað ferli kemur í veg fyrir að Janet tengi styrk óttans á viðeigandi hátt við þá raunverulegu ógn sem stafar af köngulóm). Ótti Janetar við köngulær hefur veruleg neikvæð áhrif á daglegt líf: hún forðast allar aðstæður þar sem hún grunar að köngulær séu til staðar (t.d. kjallarann eða heimili vinar), og hún hætti í vinnunni í síðasta mánuði vegna þess að hún sá könguló á salerninu í vinnunni og er nú atvinnulaus. Samkvæmt líkaninu um skaðlega vanvirkni myndi ástand Janetar merkja röskun vegna þess að (a) það er vanvirkni í innra kerfi og (b) vanvirknin hefur leitt til skaðlegra afleiðinga. Líkt og einkenni líkamlegra veikinda endurspegla vanvirkni í líffræðilegum ferlum, endurspegla einkenni geðraskana væntanlega vanvirkni í andlegum ferlum. Þátturinn um innri kerfi í þessu líkani er sérstaklega aðlaðandi vegna þess að hann gefur í skyn að raskanir geti komið fram vegna bilunar í líffræðilegri starfsemi sem stjórnar ýmsum sálfræðilegum ferlum, og styður þannig við nútíma taugalíffræðileg líkön af geðröskunum (Fabrega, 2007).

Skilgreining bandarísku geðlæknasamtakanna (APA)

Margir af eiginleikum líkansins um skaðlega vanvirkni eru felldir inn í formlega skilgreiningu á geðröskun sem þróuð var af bandarísku geðlæknasamtökunum (APA). Samkvæmt APA (2013) er geðröskun ástand sem er sagt samanstanda af eftirfarandi:

Það eru verulegar truflanir á hugsunum, tilfinningum og hegðun. Einstaklingur verður að upplifa innra ástand (t.d. hugsanir og/eða tilfinningar) og sýna hegðun sem er greinilega trufluð – það er að segja óvenjuleg, en á neikvæðan, sjálfsskaðandi hátt. Oft eru slíkar truflanir erfiðar fyrir þá sem eru í kringum einstaklinginn sem upplifir þær. Til dæmis eyðir einstaklingur, sem er stjórnlaust upptekinn af hugsunum um sýkla, klukkustundum á hverjum degi í að þvo sér, hefur innri upplifanir og sýnir hegðun sem flestir myndu telja óhefðbundna og neikvæða (truflaða) og sem væri líkleg til að valda fjölskyldumeðlimum áhyggjum.
Truflanirnar endurspegla einhvers konar líffræðilega, sálfræðilega eða þroskalega vanvirkni . Trufluð mynstur innri upplifana og hegðunar ættu að endurspegla einhvern galla (vanvirkni) í innri líffræðilegum, sálfræðilegum og þroskalegum kerfum sem leiða til eðlilegrar, heilbrigðrar sálfræðilegrar virkni. Til dæmis gætu ofskynjanir sem sjást í geðklofa verið merki um frávik í heila.
Truflanirnar leiða til verulegrar vanlíðanar eða skerðingar í lífi einstaklingsins . Innri upplifanir og hegðun einstaklings eru talin endurspegla geðröskun ef þau valda viðkomandi töluverðri vanlíðan, eða skerða verulega getu hans til að virka sem eðlilegur einstaklingur (oft vísað til sem færniskerðingar, eða starfs- og félagslegrar skerðingar). Sem dæmi má nefna að ótti einstaklings við félagslegar aðstæður gæti verið svo þrúgandi að hann valdi því að viðkomandi forðist allar félagslegar aðstæður (t.d. komi í veg fyrir að viðkomandi geti mætt í tíma eða sótt um vinnu).
Truflanirnar endurspegla ekki væntanleg eða menningarlega viðurkennd viðbrögð við tilteknum atburðum . Truflanir á hugsunum, tilfinningum og hegðun verða að vera félagslega óásættanleg viðbrögð við tilteknum atburðum sem oft gerast í lífinu. Til dæmis er fullkomlega eðlilegt (og viðbúið) að einstaklingur upplifi mikla sorg og gæti viljað vera einn í kjölfar dauða náins fjölskyldumeðlims. Vegna þess að slík viðbrögð eru á einhvern hátt menningarlega viðbúin, væri ekki gert ráð fyrir að einstaklingurinn sýndi merki um geðröskun.

Sumir telja að það sé ekkert grundvallarviðmið eða sett af viðmiðum sem geti með óyggjandi hætti greint öll tilfelli röskunar frá því sem ekki er röskun (Lilienfeld & Marino, 1999). Í sannleika sagt er engin ein nálgun við að skilgreina geðröskun fullnægjandi ein og sér, né er almennt samkomulag um hvar mörkin liggja á milli þess að vera með röskun og ekki. Af og til upplifum við öll kvíða, óvelkomnar hugsanir og augnablik sorgar; hegðun okkar á öðrum tímum gæti ekki verið mjög skynsamleg fyrir okkur sjálfum eða öðrum. Þessar innri upplifanir og hegðun geta verið breytileg að styrkleika, en eru aðeins taldar vera röskun þegar þær eru mjög truflandi fyrir okkur og/eða aðra, gefa til kynna vanvirkni í eðlilegri andlegri starfsemi og tengjast verulegri vanlíðan eða skerðingu í félags- eða atvinnustarfsemi.