15.6 Áfallastreituröskun

15.6 Áfallastreituröskun

Mjög streituvaldandi eða áfallatengdir atburðir, svo sem bardagar, náttúruhamfarir og glæpir, setja fólkið sem upplifir þá í aukna hættu á að þróa með sér geðraskanir eins og áfallastreituröskun (PTSD) . Stærstan hluta 20. aldarinnar var þessi röskun kölluð sprengjulost og bardagataugaveiklun vegna þess að einkenni hennar sáust hjá hermönnum sem höfðu tekið þátt í bardögum á stríðstímum. Undir lok áttunda áratugarins var orðið ljóst að konur sem höfðu orðið fyrir kynferðislegum áföllum (t.d. nauðgun, heimilisofbeldi og sifjaspellum) upplifðu oft sömu einkenni og hermenn (Herman, 1997). Hugtakið áfallastreituröskun varð til í ljósi þess að þessi einkenni gátu komið fram hjá hverjum sem er sem upplifði sálrænt áfall.

Víðari skilgreining á áfallastreituröskun (PTSD)

PTSD var flokkað með kvíðaröskunum í fyrri útgáfum DSM. Í DSM-5 er það nú flokkað í hópi sem kallast áfalla- og streitutengdar raskanir (Trauma-and-Stressor-Related Disorders). Til að einstaklingur fái greininguna PTSD verður hann að hafa orðið fyrir, orðið vitni að eða upplifað smáatriði áfallandi atburðar (t.d. viðbragðsaðili), atburðar sem felur í sér „raunverulegan dauða eða hótun um dauða, alvarleg meiðsl eða kynferðislegt ofbeldi“ (APA, 2013, bls. 271). Þessar upplifanir geta falið í sér atburði eins og hernað, hótaða eða raunverulega líkamsárás, kynferðisofbeldi, náttúruhamfarir, hryðjuverkaárásir og bílslys. Þetta viðmið gerir PTSD að einu röskuninni sem skráð er í DSM þar sem orsök (alvarlegt áfall) er sérstaklega tilgreind.

Einkenni PTSD fela í sér áleitnar og þjáningarfullar minningar um atburðinn, endurupplifanir (ástand sem getur varað frá nokkrum sekúndum upp í nokkra daga, þar sem einstaklingurinn endurupplifir atburðinn og hegðar sér eins og atburðurinn væri að gerast á því augnabliki [APA, 2013]), forðun á áreitum sem tengjast atburðinum, viðvarandi neikvætt tilfinningaástand (t.d. ótti, reiði, sektarkennd og skömm), tilfinningu um aðskilnað frá öðrum, pirring, tilhneigingu til reiðikasta og ýkt viðbragð við óvæntu áreiti (að hrökkva auðveldlega við). Til að PTSD sé greint verða þessi einkenni að vera til staðar í að minnsta kosti einn mánuð.

Um það bil 7% fullorðinna í Bandaríkjunum, þar á meðal 9,7% kvenna og 3,6% karla, upplifa áfallastreituröskun (PTSD) á lífsleiðinni (National Comorbidity Survey, 2007), með hærri tíðni meðal fólks sem verður fyrir fjöldaáföllum og fólks sem starfar við aðstæður sem fela í sér áfallandi upplifanir (t.d. lögreglumenn, slökkviliðsmenn og sjúkraflutningamenn) (APA, 2013). Nærri 21% íbúa á svæðum sem urðu fyrir áhrifum fellibylsins Katrínar þjáðust af PTSD einu ári eftir fellibylinn (Kessler o.fl., 2008), og 12,6% íbúa Manhattan greindust með PTSD 2–3 árum eftir hryðjuverkaárásirnar 9/11 (DiGrande o.fl., 2008).

Áhættuþættir fyrir PTSD

Að sjálfsögðu þróa ekki allir sem upplifa áfallandi atburð með sér PTSD; nokkrir þættir spá sterklega fyrir um þróun PTSD: upplifun á áfalli, meiri alvarleiki áfalls, skortur á tafarlausum félagslegum stuðningi og meiri streita í lífinu í kjölfarið (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000). Áfallandi atburðir sem fela í sér skaða af völdum annarra (t.d. hernaður, nauðgun og kynferðisleg misnotkun) bera með sér meiri áhættu en önnur áföll (t.d. náttúruhamfarir) (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Konur eru líklegri til að hafa orðið fyrir áfalli vegna kynferðisofbeldis, vanrækslu í æsku og líkamlegs ofbeldis í æsku. Karlar eru líklegri til að hafa orðið fyrir áfalli vegna náttúruhamfara, lífshættulegra slysa og líkamlegs ofbeldis, annaðhvort sem vitni eða þolendur. Unglingspiltar eru líklegri til að lenda í slysum, líkamsárásum og verða vitni að dauðsföllum eða meiðslum; unglingsstúlkur eru líklegri til að verða fyrir nauðgun eða kynferðislegri árás, ofbeldi í nánum samböndum eða óvæntum dauða eða meiðslum ástvinar. Ofbeldisfullar árásir og það að verða vitni að áföllum annarra er algengara meðal fólks sem er ekki hvítt samanborið við hvítt fólk. Afrísk-amerískir karlmenn eru líklegri til að verða fyrir og vera fórnarlömb ofbeldis en karlmenn af öðrum kynþáttum (Kilpatrick, Badour, & Resnick, 2017). Rannsókn frá 2012 leiddi í ljós að 27% fangavarða greindu frá einkennum PTSD á síðustu 30 dögum. Tíðnin var hærri hjá körlum (31%) en konum (22%) (Spinaris, Denhof, & Kellaway, 2012). Rannsókn sem gerð var af Jaegers o.fl. (2019) leiddi í ljós að 53,4% fangavarða í fangelsum greindust jákvæðir fyrir PTSD. PTSD er algengara meðal fanga en hjá almenningi, með algengismat upp á 6% hjá karlkyns föngum og 21% hjá kvenkyns föngum (Facer-Irwin o.fl., 2019). Þættir sem auka hættuna á PTSD eru meðal annars kvenkyn, lág staða, lág greind, saga um geðraskanir, saga um erfiðleika í æsku (misnotkun eða önnur áföll í æsku) og fjölskyldusaga um geðraskanir (Brewin o.fl., 2000). Persónuleikaeinkenni eins og taugaveiklun (neuroticism) og líkamning (somatization) (tilhneiging til að upplifa líkamleg einkenni þegar maður mætir streitu) hafa sýnt sig auka hættuna á PTSD (Bramsen, Dirkzwager, & van der Ploeg, 2000). Fólk sem upplifir erfiðleika í æsku og/eða áfallandi upplifanir á fullorðinsárum er í marktækt meiri hættu á að þróa með sér PTSD ef það ber eina eða tvær stuttar útgáfur af geni sem stjórnar taugaboðefninu serótóníni (Xie o.fl., 2009). Þetta bendir til mögulegs veikleika-streitulíkans (diathesis-stress model) fyrir PTSD: þróun röskunarinnar verður fyrir áhrifum af samspili sálfélagslegra og líffræðilegra þátta.

Stuðningur við þolendur PTSD

Rannsóknir hafa sýnt að félagslegur stuðningur eftir áfallandi atburð getur dregið úr líkum á PTSD (Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2003). Félagslegur stuðningur er oft skilgreindur sem sú huggun, ráðgjöf og aðstoð sem fæst frá ættingjum, vinum og nágrönnum. Félagslegur stuðningur getur hjálpað einstaklingum að takast á við erfiða tíma með því að gera þeim kleift að ræða tilfinningar og upplifanir og veita tilfinningu um að vera elskaður og metinn. 14 ára rannsókn á 1,377 einstaklingum sem höfðu þjónað í Víetnamstríðinu leiddi í ljós að þeir sem upplifðu minni félagslegan stuðning þegar þeir komu heim voru líklegri til að þróa með sér PTSD en þeir sem upplifðu meiri stuðning ( Mynd 15.14 ). Auk þess voru þeir sem tóku þátt í samfélaginu ólíklegri til að þróa með sér PTSD, og þeir voru líklegri til að upplifa bata af PTSD en þeir sem voru minna virkir (Koenen, Stellman, Stellman, & Sommer, 2003).

Nám og þróun PTSD

Námslíkön fyrir PTSD benda til þess að sum einkenni þróist og viðhaldist með viðbragðsskilyrðingu. Áfallandi atburðurinn getur virkað sem óskilyrt áreiti sem kallar fram óskilyrta svörun sem einkennist af miklum ótta og kvíða. Hugræn, tilfinningaleg, lífeðlisleg og umhverfisleg merki sem fylgja eða tengjast atburðinum eru skilyrt áreiti. Þessar áfallaminningar kalla fram skilyrta svörun (mikinn ótta og kvíða) svipaða þeirri sem atburðurinn sjálfur olli (Nader, 2001). Einstaklingur sem varð vitni að eða upplifði flugslys og þróaði með sér PTSD gæti sýnt óhóflega ofurvarasemi og vanlíðan þegar flugvélar fljúga yfir; þessi hegðun telst vera skilyrt svörun við áfallaminningu (skilyrt áreiti sem er sjón og hljóð flugvélar). Munur á því hversu móttækilegir einstaklingar eru fyrir skilyrðingu hjálpar til við að útskýra mun á þróun og viðhaldi einkenna PTSD (Pittman, 1988). Skilyrðingarrannsóknir sýna auðveldað tileinkun skilyrtrar svörunar og seinkaða slokknun skilyrtrar svörunar hjá fólki með PTSD (Orr o.fl., 2000).

Hugrænir þættir eru mikilvægir í þróun og viðhaldi áfallastreituröskunar (PTSD). Eitt líkan bendir til þess að tvö lykilferli séu afgerandi: truflanir á minni um atburðinn og neikvætt mat á áfallinu og afleiðingum þess (Ehlers & Clark, 2000). Samkvæmt þessari kenningu mynda sumir sem verða fyrir áföllum ekki heildstæðar minningar um áfallið; minningar um áfallaatburðinn eru illa skráðar og verða því brotakenndar, óskipulagðar og skortir smáatriði. Þar af leiðandi geta þessir einstaklingar ekki munað atburðinn á þann hátt sem gefur honum merkingu og samhengi. Fórnarlamb nauðgunar sem getur ekki munað atburðinn á heildstæðan hátt man kannski aðeins brot og parta (t.d. árásarmanninn endurtaka orð eða móðgun); vegna þess að fórnarlambið gat ekki myndað fullkomlega samþætta minningu, hafa brotakenndu minningarnar tilhneigingu til að standa upp úr. Þótt fórnarlambið geti ekki kallað fram heildstæða minningu um atburðinn, getur það verið ásótt af áleitnum minnisbrotum sem kvikna ósjálfrátt við áreiti sem tengjast atburðinum (t.d. minningar um athugasemdir árásarmannsins þegar hitt er fólk sem líkist árásarmanninum). Þessi túlkun fellur vel að áður ræddu efni varðandi áfallastreituröskun og skilyrðingu. Líkanið leggur einnig til að neikvætt mat á atburðinum („Ég átti skilið að vera nauðgað því ég er heimsk/ur“) geti leitt til óhensugsamra hegðunaraðferða (t.d. að forðast félagslegar aðstæður þar sem karlmenn eru líklegir til að vera) sem viðhalda einkennum áfallastreituröskunar með því að koma í veg fyrir bæði breytingu á eðli minningarinnar og breytingu á hinu vandkvæða mati.