9.4 Siðferðileg álitamál í heilbrigðisþjónustu
9.4 Siðferðileg álitamál við veitingu heilbrigðisþjónustu
Námsmarkmið
Í lok þessa kaflahluta áttu að geta:
Í Bandaríkjunum hefur einkarekin heilbrigðisþjónusta lengi verið vönduð og greiðlega aðgengileg þeim sem hafa efni á henni. Þetta líkan, þar sem aðgangur að heilbrigðisþjónustu ræðst af greiðslugetu, er sjaldgæft meðal þróaðra ríkja og gerólíkt fyrirkomulagi annarra iðnvæddra hagkerfa. Fagfólk sem veitir heilbrigðisþjónustu og stýrir heilbrigðiskerfinu þarf sífellt að glíma við það siðferðilega álitaefni hvernig finna megi jafnvægi milli gæða þjónustunnar, aðgengis að henni og kostnaðar. 30
Heilbrigðiskerfi með mörgum greiðendum í Bandaríkjunum
Í Bandaríkjunum hefur heilbrigðisþjónusta jafnan verið veitt í heilbrigðiskerfi með mörgum greiðendum, þar sem sjúklingurinn og aðrir aðilar, svo sem vinnuveitandi og einkarekið sjúkratryggingafélag, leggja allir sitt af mörkum til að greiða fyrir þjónustuna. Þýskaland, Frakkland og Japan hafa einnig kerfi með mörgum greiðendum. Í heilbrigðiskerfi með einum greiðanda á borð við kerfin í Bretlandi og Kanada greiða skatttekjur ríkisins stærstan hluta læknisþjónustu íbúanna og hið opinbera er eini greiðandinn sem greiðir þeim sem veita þjónustuna. Framlög vinnuveitenda og launafólks standa undir afganginum. Bæði kerfi með einum og mörgum greiðendum draga úr kostnaði sjúklinga, vinnuveitenda og vátryggjenda. Bæði reiða sig einnig mikið á skatta sem dreifast á vinnuveitendur og landsmenn, einkum kerfið með einum greiðanda. Í slíku kerfi skortir þó nánast engan aðgang að læknisþjónustu, þar á meðal gesti og fólk sem hefur ekki fasta búsetu, vegna þess að hið opinbera samræmir og greiðir fyrir heilbrigðisþjónustuna.
Ýmsar ástæður skýra hvers vegna kerfi með mörgum greiðendum er ráðandi í Bandaríkjunum. Þyngst vegur sú hefð að læknis- og sjúkrahúsþjónusta sé einkarekin og rekin í hagnaðarskyni. Þar er ekkert heildstætt alríkiskerfi sem sameinar lækna, heilsugæslustöðvar og læknamiðstöðvar undir opinberri stjórn. Kostnaðurinn hækkar einnig vegna þess að þjónustuveitendur fá að meðaltali hærri greiðslur en starfsfélagar þeirra erlendis. Heilbrigðisþjónusta er því dýrari í Bandaríkjunum en í flestum öðrum ríkjum.
Í Bandaríkjunum eru einnig fleiri heilbrigðisstarfsmenn á hvern íbúa en í flestum öðrum ríkjum og fleiri læknamiðstöðvar og heilsugæslustöðvar (Mynd 9.5). Einn kostur er að biðin eftir flestum valkvæðum læknisaðgerðum er oft styttri en annars staðar og ferðatími til næstu heilbrigðisstofnunar gjarnan minni. Greiðsla heilbrigðisþjónustu er þó enn eitt umdeildasta viðfangsefnið í Bandaríkjunum og margir spyrja hvað Bandaríkjamenn fái úr núverandi kerfi sem vegi upp á móti kostnaðinum. Í ítarlegri rannsókn Commonwealth Fund sagði: „Bandaríkin verja miklu meira fé til heilbrigðisþjónustu en önnur hátekjuríki og útgjöldin hafa aukist stöðugt síðustu þrjá áratugi. ... Heilsa bandarísku þjóðarinnar er þó lakari en í öðrum ríkjum.“ 31
Auk þess sem kerfið er óhagkvæmt vekur staða heilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum erfiðar siðferðilegar spurningar fyrir fagfólk og sjúklinga. Hvað gerist þegar stór hópur lágtekjufólks hefur ekki efni á heilbrigðisþjónustu? Eiga læknar engu að síður að veita því meðferð? Hver á rétt á niðurgreiddri heilbrigðisþjónustu eða þjónustu sem sjúkratryggingar greiða? Heilbrigðisþjónusta fyrir alla er ekki tryggð, ólíkt því sem almennt gerist í kerfum eins greiðanda þar sem allir eiga rétt á þjónustu gegn mjög lágu gjaldi. Geta Bandaríkin þá með réttu státað af því að vera ríkasta þjóð jarðar? Hvaða gildi telur þjóðin með öðrum orðum að fólk hafi þegar þau sem minnst hafa milli handanna fá ekki aðgang að vandaðri heilbrigðisþjónustu?
Þau sem vilja halda bandaríska heilbrigðiskerfinu óbreyttu kunna að benda á hátæknistofnanir sem sönnun um árangur þess. Önnur ríki, svo sem Ástralía, Bretland og Holland, bjóða þó sambærilega lækningatækni og fá mun betri einkunn hjá Commonwealth Fund fyrir almenna sjúkratryggingavernd og aðgengi að þjónustu.
Hár kostnaður lyfseðilsskyldra lyfja
Umræða um aðgengi að heilbrigðisþjónustu er orðin pólitískt eldfim og því nægir hér að benda á að bæði læknisþjónusta og lyfseðilsskyld lyf eru gríðarlega dýr í Bandaríkjunum. William B. Schultz, lögmaður sem skrifaði í Washington Post árið 2017, sagði: „Á síðustu 35 árum hefur eini verulegi sigurinn í baráttunni við að halda lyfjaverði í skefjum verið lagasetningin sem kom á samheitalyfjaáætlun hjá FDA [bandaríska matvæla- og lyfjaeftirlitinu].“ Hann sagði jafnframt að „lyfseðilsskyld lyf nemi 17 prósentum af heilbrigðiskostnaði þjóðarinnar, en hlutfallið var 7 prósent á tíunda áratugnum“ og að „útgjöld vegna lyfseðilsskyldra lyfja nemi nær 20 prósentum af heildarútgjöldum Medicare, stærstu heilbrigðisáætlunar hins opinbera“. 32 (Schultz er ekki fyllilega hlutlaus; hann er meðeigandi á lögmannsstofu sem meðal annars starfar fyrir framleiðendur samheitalyfja.)
Lyfjaiðnaðurinn heldur því fram að aðeins sé hægt að standa undir gríðarlegum þróunarkostnaði nýrra lyfja með því að láta neytendur greiða hann. Gagnrýnendur benda hins vegar á að stór hluti útgjalda geirans fari í markaðssetningu nýrra lyfja. Óháð því hvor afstaðan vegur þyngra er ljóst að óhóflegt verð á bráðnauðsynlegum lyfjum dregur verulega úr samfélagslegu gildi þeirra ef aðeins fáir hafa efni á þeim. Hvað segir það um forgangsröðun okkar ef við getum þróað lífsbjargandi lyf en leyfum stjarnfræðilegu verði að útiloka marga sjúklinga sem þurfa á þeim að halda?
Greiðsla heilbrigðisþjónustu og heilsuefling
Í bandarísku kerfi með mörgum greiðendum hefur launafólk jafnan reitt sig á vinnuveitendur eða stéttarfélög til að niðurgreiða heilbrigðisþjónustu fyrir sig og fjölskyldur sínar. Ýmsar ástæður skýra þetta. Í Evrópu og Kanada er til dæmis almennt talið að bæði hið opinbera og vinnuveitendur hafi hagsmuni af og beri ábyrgð á fjármögnun heilbrigðisþjónustu. Hefðbundna bandaríska nálgunin felur hins vegar í sér að launafólk og vinnuveitendur þess sjái um að afla tryggingaverndar. Afstaðan endurspeglar tortryggni sumra gagnvart því að fela stjórnvöldum þjónustuna, enda krefðist það umfangsmeira stjórnkerfis og hærri skatta. Hún endurspeglar einnig þá sannfæringu að fólk eigi helst að bjarga sér sjálft, jafnvel þegar afla þarf lífsnauðsynja.
John E. Murray, prófessor í hagfræði við University of Toledo, setti fram sambærilega skýringu. Hann benti á sjúkrasjóði iðnverkamanna í Bandaríkjunum sem urðu til seint á nítjándu öld og í upphafi þeirrar tuttugustu. Þetta voru sjóðir „sem verkafólk kom á fót fyrir milligöngu vinnuveitanda eða stéttarfélags [og] veittu verulegum hluta iðnverkafólks einfalda tryggingavernd vegna veikinda, einkum launað veikindaleyfi, seint á nítjándu öld og snemma á þeirri tuttugustu“. 33 Murray taldi að vinsældir sjóðanna hefðu hvorki minnkað vegna slæmrar stjórnar né vegna þess að fyrri heimsstyrjöldin eða kreppan mikla gerði þá gjaldþrota. Þeir véku þess í stað fyrir skilvirkara úrræði: hópvátryggingarsamningum sem vinnuveitendur eða stéttarfélög buðu.
Reynsla bandarísks launafólks var því ólík reynslu evrópsks verkafólks að því leyti að stéttarfélög og vinnuveitendur, fremur en hið opinbera, stóðu undir verulegum hluta tryggingaverndar vegna heilbrigðisþjónustu. Murray benti einnig á aðra hjálp fyrir fólk sem gat ekki unnið um tíma vegna veikinda eða meiðsla: góðgerðarstarf. 34 Trúfélög, þar á meðal kristnar kirkjur og samkunduhús gyðinga, veittu sérstakar gerðir slíkrar aðstoðar. Þessi trúfélög tóku oft höndum saman um að greiða sjúkum eða slösuðum meðlimum eigin trúar fjárhagslegan stuðning sem annars hefði hugsanlega verið neitað um tryggingavernd vegna fordóma. 35 Bandarískt samfélag einkenndist af meiri þjóðernis- og menningarlegri fjölbreytni, einkum á nítjándu öld og snemma á þeirri tuttugustu, en mörg evrópsk ríki. Fjölbreytnin vakti þó einnig kynþátta-, þjóðernis- og trúarfordóma.
Síðasti munurinn sem Murray benti á var fyrri andstaða Læknafélags Bandaríkjanna við hvers kyns sjúkratryggingar á vegum hins opinbera. Fyrstu stuðningsmenn sjúkrasjóða iðnverkamanna, þar á meðal nokkrir læknar, væntu þess að flestir læknar myndu styðja sjóðina sem leið að lokum til opinberrar tryggingaverndar. Þess í stað „samþykkti Læknafélag Bandaríkjanna árið 1920 formlega að lýsa yfir andstöðu sinni við opinberar sjúkratryggingar. Félagsfræðingur komst að þeirri niðurstöðu að frá þeim tíma og fram á sjöunda áratuginn hefðu læknar verið háværustu andstæðingar trygginga á vegum hins opinbera.“ 36 Af þessum sökum treysti margt bandarískt launafólk meira á vinnuveitendur eða stéttarfélög en aðra aðila um tryggingavernd. Skýringin svarar þó ekki stærri siðferðilegu spurningunni um hver ætti að veita íbúum og borgurum sjúkratryggingar, en sú spurning veldur enn miklum pólitískum og samfélagslegum deilum í landinu.
Læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk í Bandaríkjunum hafa ávallt þurft að uppfylla strangar siðferðilegar kröfur um þjónustu við sjúklinga. Læknafélag Bandaríkjanna lagði raunar fyrst til siðareglur lækna árið 1847, sama ár og félagið var stofnað. Síðan þá hefur félagið ítrekað endurmetið hvað teljist læknisfræðileg siðfræði meðal félagsmanna þess. Siðareglurnar voru endurskoðaðar árið 2008. 37 Breytingarnar sýna að menntun heilbrigðisstarfsfólks í læknisfræðilegri siðfræði lýkur ekki í eitt skipti fyrir öll. Símenntun og endurvottun eru þess í stað viðvarandi ferli.
Á síðari árum hafa stórfyrirtæki horfið frá einni staðlaðri tryggingaáætlun fyrir alla og boðið fleiri kosti sem mæta ólíkum þörfum starfsfólks. Fólk með börn á framfæri getur valið víðtæka vernd fyrir þau. Starfsfólk sem hvorki á börn né maka á framfæri getur valið áætlun án slíkrar verndar og greitt lægri iðgjöld. Aðrir kunna að velja takmarkaðri sjúkratryggingavernd og fá hluta af sparnaði vinnuveitandans í formi aukinna lífeyrisréttinda. Vinnuveitendur og launafólk hafa sýnt hugkvæmni við að sníða réttindaáætlanir að þörfum starfsfólks (Mynd 9.6). Algengir þættir slíkra áætlana eru föst greiðsluþátttaka, það er umsamið gjald sem sjúklingur greiðir fyrir hverja þjónustu; árleg eigin áhætta, það er fyrirfram ákveðin fjárhæð sem sjúklingur greiðir áður en vátryggingafélagið tekur þátt í kostnaðinum; og hlutfallsleg kostnaðarþátttaka, þar sem sjúklingur greiðir tiltekið hlutfall kostnaðar við læknis- eða tannlækningar og félagið afganginn.
Þótt sérsniðin tryggingavernd geti verið flókin finna vinnuveitendur einkum fyrir því að hóptryggingar verða dýrari með hverju ári. Víðtæk sjúkratryggingavernd verður sjaldgæfari sem almenn starfskjör og stendur oft aðeins fólki í fullu starfi til boða. Samkvæmt lögum Kaliforníu þurfa vinnuveitendur til dæmis almennt ekki að veita starfsfólki sjúkratryggingavernd nema það vinni að minnsta kosti tuttugu stundir á viku.
Hækkandi kostnaður vinnuveitenda og launafólks hefur leitt til þess að færri njóta fullnægjandi tryggingaverndar. Fólk sem hefur takmarkaða eða enga vernd fyrir sig og framfærslubörn sín leitar oft síður læknis, jafnvel þótt það stofni heilsunni í hættu. Þegar starfsfólk þarf að sleppa læknisþjónustu vegna kostnaðar standa bæði það og vinnuveitandinn frammi fyrir siðferðilegu álitaefni, enda vilja báðir að starfsfólkið haldi heilsu. Vandinn verður enn alvarlegri þegar starfsfólk hefur ekki efni á viðeigandi heilbrigðisþjónustu fyrir þau sem það framfleytir.
Sum fyrirtæki hafa komið á heilsueflingaráætlunum til að bæta heilsu starfsfólks og draga úr kostnaði við sjúkratryggingar þess. Algeng úrræði eru stuðningur við að hætta að reykja, æfingaaðstaða á vinnustað eða niðurgreidd líkamsræktarkort og hollara úrval í sjálfsölum og mötuneytum. Sum fyrirtæki bjóða jafnvel bónusa eða önnur verðlaun fyrir að hætta reykingum eða ná tilteknum heilsumarkmiðum, svo sem að léttast eða ganga ákveðna vegalengd á viku. Við fyrstu sýn virðast slíkar aðgerðir jákvæðar, enda geta þær bætt heilsu starfsfólks. Þær vekja þó siðferðilegar spurningar um hver njóti í raun ávinningsins: starfsfólkið sjálft eða fyrirtækið sem það vinnur hjá? Ef þátttaka yrði skylda fremur en val, bæru aðgerðirnar þá enn vott um umhyggju stjórnenda fyrir starfsfólki? Þetta er rætt í næstu málsgreinum.
Heilsueflingaráætlanir eiga rætur að rekja til öryggisáætlana sem bandarískir framleiðendur, meðal annars Chrysler, DuPont og Steelcase, komu á fót á sjöunda áratugnum. Markmið öryggisáætlananna var að fækka vinnuslysum sem leiddu til meiðsla eða dauða. Umfang þeirra jókst hægt en stöðugt og að lokum náðu þær einnig til almennrar heilsu starfsfólks. Eftir því sem stefnan varð víðtækari vakti hún meiri efasemdir og andstöðu: „Heilsueflingaráætlanir hafa sætt talsverðri gagnrýni. Sumir gagnrýnendur telja að áætlanir á vinnustöðum fari yfir mörkin og inn í einkalíf starfsfólks.“ 38 Ann Mirabito, prófessor í markaðsfræði við Hankamer School of Business í Baylor University, telur einnig hættu á misnotkun: „Þetta veltur að lokum á stjórnanda fyrirtækisins. ... Bestu fyrirtækin virða mannlega reisn starfsfólks og bjóða áætlanir sem hjálpa því að ná eigin markmiðum.“ 39
Starfsfólk sem hreyfir sig, borðar hollt, heldur heilsusamlegri líkamsþyngd, reykir ekki og takmarkar áfengisneyslu á meiri möguleika á að halda góðri heilsu en fólk sem gerir ekkert af þessu. Bæði starfsfólkið og vinnuveitandinn njóta ávinningsins, því kostnaður við sjúkratryggingar lækkar þegar starfsfólkið þarf síður á heilbrigðisþjónustu að halda. Michael Hiltzik, dálkahöfundur Los Angeles Times um neytendamál, sagði: „Áætlanir um að hætta reykingum, léttast og skima fyrir sjúkdómum gefa starfsfólki þá tilfinningu að vinnuveitendum sé í raun annt um heilsu þess. Að því er virðist spara þær líka fé, því ódýrara er að tryggja heilbrigt vinnuafl og það er síður fjarverandi vegna veikinda.“ 40
Vinnuveitendur þjóna vissulega eigin hagsmunum þegar þeir reyna að lækka kostnað við sjúkratryggingar starfsfólks. En geta heilsueflingaráætlanir haft ókosti í för með sér sem vinnuveitendur gætu nýtt sér með siðlausum hætti? Hiltzik nefndi einn: „Dökka hliðin er að ‚valfrjálsar‘ heilsueflingaráætlanir veita vinnuveitendum einnig innsýn í heilsufar starfsfólks sem annars væri ólögmæt skerðing á friðhelgi einkalífs þess.“ 41 Yfirmenn fá þannig meiri vitneskju um heilsufarssögu starfsfólks. Hiltzik og fleiri óttast að upplýsingar sem áður voru trúnaðarmál geri stjórnendum kleift að mismuna, til dæmis við frammistöðumat eða ákvarðanir um stöðuhækkun, undir því yfirskini að þeim sé annt um heilsu starfsfólks.
Ástæða er til að hafa áhyggjur af því að heilsueflingaráætlanir skerði friðhelgi starfsfólks og að persónulegar heilsufarsupplýsingar verði opinberar vegna þátttöku í þeim. Hvað með reglur sem ná til hegðunar utan vinnutíma? Er siðferðilega rétt að fyrirtæki telji sig mega takmarka athafnir starfsfólks utan vinnu? Rannsakendurnir Richard J. Herzog, Katie Counts McClain og Kymberleigh R. Rigard eru meðal þeirra sem telja að launafólk afsali sér nokkurri friðhelgi með því að ráða sig í starf: „Þegar starfsfólk kemur á vinnustaðinn afsalar það sér hluta þeirrar friðhelgi sem það nýtur utan vinnu. Til dæmis má áætla líkamsþyngdarstuðul (BMI) með sjónmati, sjá hver reykir og fylgjast með matarneyslu.“ Þau viðurkenna þó að „viðkvæmt jafnvægi geti verið milli þess að vernda friðhelgi einkalífs og auka framleiðni.“ 42
Lögin um viðráðanlega heilbrigðisþjónustu
Víðtækar umbætur á bandaríska heilbrigðiskerfinu hófust þegar lög um sjúklingavernd og viðráðanlega heilbrigðisþjónustu (Patient Protection and Affordable Care Act), oftast nefnd Affordable Care Act (ACA), voru samþykkt í mars 2010 í forsetatíð Baracks Obama. ACA, svokallað Obamacare, er umdeild löggjöf sem andstæðingar hennar telja bera keim af sósíalisma. Stuðningsfólk lítur hins vegar á hana sem fyrstu skilvirku heildaráætlunina til að gera viðráðanlega heilbrigðisþjónustu aðgengilega sem flestum Bandaríkjamönnum. Frá gildistöku hafa lögin tekið breytingum og verið endurskoðuð reglulega, líkt og algengt er um nýja alríkisstefnu. ACA er fjármögnuð með greiðslum þátttakenda og viðbótarfé sem alríkið veitir sérstaklega til verkefnisins.
ACA kveður meðal annars á um tiltekna forvarnarþjónustu, val um lækna og heilbrigðisstofnanir, tryggingavernd án viðbótargjalds vegna fyrirliggjandi heilsufarsvanda, vernd gegn því að tryggingavernd sé felld niður eingöngu vegna veikinda og meðferð við geð- og vímuefnavanda. Öll vátryggingafélög sem taka þátt í áætluninni þurfa að uppfylla þessar kröfur. Lögin gera þátttakendum einnig kleift að velja úr mörgum áætlunum á tryggingamarkaði í stað þess takmarkaða úrvals sem einstakur vinnuveitandi býður venjulega. 43 ACA er víðtæk og flókin áætlun og þegar frumtextinn var skrifaður hafði ekki enn verið lagt fullnaðarmat á áhrif hennar á vinnuveitendur og starfsfólk. Fyrstu niðurstöður bentu til þess að víðtæk tryggingavernd frá vinnuveitanda væri enn ódýrari kostur fyrir þau sem ættu rétt á henni. 44 Hópvátryggingar bandarískra vinnuveitenda eru almennt hagkvæmar. Stjórnendur þurfa því að íhuga hvort slík vernd veiti sem besta þjónustu fyrir sem flesta starfsmenn og hvort þeim beri að bjóða hana þegar því verður við komið. Samkvæmt þeirri lýsingu laganna sem gilti þegar frumtextinn var skrifaður þurftu fyrirtæki með fimmtíu starfsmenn eða fleiri að bjóða því starfsfólki sem uppfyllti skilyrðin tryggingavernd, meðal annars eftir vinnutíma. Er þó rétt að láta starfsfólk smærri fyrirtækja eitt um að afla heilbrigðisþjónustu? Þótt lög krefjist þess ekki telja höfundar að smáfyrirtæki beri siðferðilega skyldu til að gera allt sem í þeirra valdi stendur til að veita starfsfólki slíka vernd.
Harðar deilur um lögin birtust meðal annars í tilraunum Trump-stjórnarinnar frá janúar 2017 til að afnema ACA eða veikja mörg ákvæði laganna verulega. Nánast strax eftir embættistöku undirritaði Trump forseti tilskipun nr. 13765 sem átti að ryðja brautina fyrir afnám ACA. Sama mánuð var frumvarpið American Health Care Act lagt fram í fulltrúadeild Bandaríkjaþings í sama tilgangi. Miklar pólitískar deilur urðu í bæði fulltrúa- og öldungadeild árið 2017. Stuðningsfólk ACA reyndi að tryggja áframhald laganna en andstæðingar þeirra reyndu, án árangurs þegar frumtextinn var skrifaður, að afnema þau.
ACA var fyrsta víðtæka útvíkkun sjúkratryggingaverndar sem tók gildi frá árinu 1965, eftir margar stöðvaðar eða misheppnaðar tilraunir. Það ár voru Medicare og Medicaid samþykkt og veittu eftirlaunafólki, öldruðum og efnalitlum borgurum tryggingavernd. Síðan hafa margar forsetastjórnir, bæði demókrata og repúblikana, reynt að útvíkka vernd til fleiri þjóðfélagshópa. Medicare og Medicaid rýmkuðu ekki aðeins rétt til bóta heldur höfðu einnig bein áhrif á eigendur fyrirtækja og starfsfólk þeirra. Lögin komu meðal annars á nýjum launafrádrætti og sköttum sem launafólk og vinnuveitendur greiða. Vinnuveitendur urðu jafnframt ábyrgir fyrir umsýslu þeirra kerfa sem fjármagna áætlanirnar að hluta.
Framtíð ACA virðist ráðast af því hvort demókrati eða repúblikani situr í Hvíta húsinu og hvor flokkurinn fer með meirihluta í öldunga- og fulltrúadeild Bandaríkjaþings. Löggjöf mótast vissulega af pólitískum viðhorfum forsetans og meirihlutaflokksins, en einfaldur þingmeirihluti sker ekki úr um siðferðilegt réttmæti hennar. Hvort sem ACA verður áfram í gildi, verður endurskoðuð eða víkur fyrir nýrri heilbrigðislöggjöf mun fyrirkomulag heilbrigðisþjónustu því áfram vekja siðferðilegar spurningar fyrir bandarískt atvinnulíf og starfsfólk þess.
Siðferðilega deilan um heilbrigðisþjónustu fyrir alla nær langt út fyrir fyrirtæki og starfsfólk þeirra. Hún hefur þó mikil áhrif á stjórnendur og launafólk, óháð því hvernig ACA eða annarri löggjöf reiðir af hjá stjórnvöldum og dómstólum. Siðferðilegt álitaefni vinnuveitenda er hversu víðtæka tryggingavernd þeir eigi að veita starfsfólki á viðráðanlegu verði, einkum ef áætlanir alríkis og fylkja veita íbúum litla eða enga vernd og kostnaður við vernd vinnuveitenda heldur áfram að hækka.
Tilraunir fylkja með heilbrigðiskerfi eins greiðanda
Samhliða tilraunum alríkisins undanfarna áratugi til að koma á heilbrigðisþjónustu fyrir alla hafa einstök fylki Bandaríkjanna beitt eigin fjármagni og lagt til skyldubundna tryggingavernd íbúa. Massachusetts samþykkti til dæmis í apríl 2006 lög um aðgang að viðráðanlegri, vandaðri og ábyrgri heilbrigðisþjónustu (An Act Providing Access to Affordable, Quality, Accountable Health Care). Það var fyrsta verulega tilraunin á fylkisstigi til að tryggja nær öllum aðgang að heilbrigðisþjónustu.
Með lögunum var fylkisstofnunin Commonwealth Health Insurance Connector Authority stofnuð til að hafa umsjón með útvíkkun tryggingaverndar til íbúa Massachusetts. Lögin urðu að mörgu leyti mikilvægasti fyrirrennari ACA á alríkisstigi, sem fylgdi um fjórum árum síðar. Samkvæmt mörgum heimildum náðu þau markmiðum sínum án verulegra neikvæðra afleiðinga. Um fimm árum eftir samþykkt þeirra skrifaði Brian C. Mooney í Boston Globe: „Ítarleg rannsókn Globe [á framkvæmd laganna] sýnir skýrt að þótt nokkur mistök hafi orðið og sumir þættir átaksins verðskuldi einkunnina ‚ófullnægjandi‘ virkaði endurskipulagningin eftir fimm ár jafn vel eða betur en búist var við.“ 45
Frumvarpið Healthy California Act (SB 562) er annað dæmi. Öldungadeild Kaliforníu samþykkti það í júní 2017, en forseti neðri deildar fylkisþingsins kom þá í veg fyrir nauðsynlega þinglega meðferð þess. Ný tilraun hófst í febrúar 2018 til að fá neðri deildina til að taka frumvarpið til skoðunar. Tvennt greinir frumvarpið frá lögunum í Massachusetts. Annars vegar nær það til mun fleiri íbúa: um sjö milljónir búa í Massachusetts en nær fjörutíu milljónir í Kaliforníu. Hins vegar felur SB 562 í sér kerfi eins greiðanda en lögin í Massachusetts gera það ekki.
Í kerfi eins greiðanda annast einn aðili, svo sem fylkisstofnun, bæði umsýslu og greiðslu heilbrigðisþjónustu. Tillagan í Kaliforníu var einföld á yfirborðinu en flókin í framkvæmd. Michael Hiltzik lýsti markmiði frumvarps 562 í öldungadeild Kaliforníu svo: „Áætlunin tæki við ábyrgð á nær öllum heilbrigðisútgjöldum í fylkinu, þar á meðal alríkisáætlunum á borð við Medicare og Medicaid, sjúkratryggingum vinnuveitenda og áætlunum samkvæmt ACA. Hún leysti vinnuveitendur, starfsfólk þeirra og einstaklinga sem kaupa tryggingar sjálfir undan iðgjöldum, eigin áhættu og fastri greiðsluþátttöku og greiddi kostnaðinn úr fylkissjóði.“ 46 Frumvarpið hefði komið á umfangsmiklu stjórnkerfi með vinnuheitinu Healthy California. Það var umdeilt, einkum vegna þess að það hefði orðið stærsta sjúkratryggingakerfi eins greiðanda á vegum eins fylkis í Bandaríkjunum. Umfangið hefði kallað á mikið skrifræði og verulegt viðbótarfé úr fylkissjóði. Kerfið hefði auk þess veitt öllum íbúum fylkisins tryggingavernd, þar á meðal innflytjendum án formlegrar dvalarheimildar.
Ein helsta hindrunin fyrir samþykkt Healthy California var að áætlunin myndi kosta 370 til 400 milljarða bandaríkjadala. Hún krefðist einnig undanþága frá alríkisstjórninni svo Kalifornía gæti tekið við umsýslu Medicare og Medicaid í fylkinu ásamt því alríkisfé sem þangað rennur. Erfitt og tímafrekt væri að uppfylla þessi skilyrði jafnvel með stuðningi alríkisstjórnarinnar, en árið 2018 naut tilraun Kaliforníu ekki slíks stuðnings.
Er gjaldfrjáls eða ódýr heilbrigðisþjónusta grundvallarmannréttindi? Ef svo er, hver ber meginábyrgð á að veita hana: stjórnvöld, fyrirtæki, launafólk, þessir aðilar sameiginlega eða einhver annar? Þetta er grundvallarspurning siðfræðinnar og svörin eru líklega ólík eftir því hver er spurður.
Bandaríkin hafa jafnan kosið kerfi sem byggist á einkareknum veitendum heilbrigðisþjónustu og vátryggjendum sem greiða fyrir hana. Kerfið veitir oft vandaða þjónustu með stuttum biðtíma, jafnvel eftir valkvæðum læknisaðgerðum. Því hefur hins vegar mistekist að tryggja öllum heilbrigðisþjónustu sem almenningur hefur efni á.
Í upphafi tuttugustu og fyrstu aldar þokuðust Bandaríkin hægt og með mörgum hnökrum í átt að aukinni opinberri stjórn heilbrigðisþjónustu á lands- eða fylkisstigi. Ekki var ljóst hvert þessar tilraunir myndu leiða. Pólitískar, efnahagslegar og siðferðilegar hliðar opinberrar stjórnar heilbrigðisþjónustu vöktu miklar deilur og lítil samstaða ríkti um þær.