28.6 Mjólkurmyndun
28.6 Mjólkurmyndun
Námsmarkmið
Eftir lestur þessa kafla átt þú að geta:
- lýst byggingu brjósts við mjólkurmyndun
- dregið saman ferli mjólkurmyndunar og mjólkurlosunar
- útskýrt hvernig samsetning brjóstamjólkur breytist fyrstu daga mjólkurmyndunar og meðan á einni gjöf stendur
Mjólkurmyndun er framleiðsla og seyting mjólkur í mjólkurkirtlum eftir fæðingu. Sog barns, handmjólkun eða dæling örva hormóna- og staðbundin boð sem styðja áframhaldandi framleiðslu og losun. Brjóstamjólk veitir tegundasértæka næringu og lífvirk efni, þar á meðal mótefni sem styðja einkum slímhúðarvarnir barns. Oxýtósín sem losnar við gjöf getur einnig örvað tímabundna legsamdrætti og stutt samdrátt legs eftir fæðingu. Orkuþörf við mjólkurmyndun eykst, en hversu mikið hún nýtir fituforða frá meðgöngu er einstaklingsbundið.
Bygging brjósts við mjólkurmyndun
Mjólkurkirtlar eru sérhæfðir húðkirtlar sem þróunarlega teljast ummyndaðir svitakirtlar. Hlutfall fitu-, band- og kirtilvefs í brjósti utan meðgöngu og mjólkurmyndunar er mjög breytilegt. Á meðgöngu greinast mjólkurgangar og seytihluti kirtilsins stækkar undir samverkandi áhrifum estrógens, prógesteróns, prólaktíns, fylgjulaktógens, vaxtarhormóns og kortisóls. Seytiblöðrur mjólkurkirtils eru klæddar mjólkurseytifrumum, svonefndum laktósýtum, og umhverfis þær liggja samdráttarfærar vöðvaþekjufrumur. Mjólkurseytifrumurnar mynda mjólk inn í hol seytiblaðranna en samdráttur vöðvaþekjufrumna þrýstir henni út í mjólkurganga. Nokkrar seytiblöðrur mynda kirtilbleðil og margir bleðlar mynda blað; kirtillinn skiptist oft í um 15–20 blöð, en fjöldi og gerð greinanna eru breytileg. Gangarnir víkka tímabundið þegar mjólk flæðir, en varanlegir mjólkurgeymar undir geirvörtuskika hafa ekki fundist með nútímamyndgreiningu. Á geirvörtunni hafa sést um 4–18 op, en fjöldinn er breytilegur. Montgomery-kirtlar í geirvörtuskika seyta fituríku efni sem ver húð geirvörtu og skika; seytingin er ekki hreinsiefni.
Ferli mjólkurmyndunar og mjólkurlosunar
Prólaktín frá framhluta heiladinguls er nauðsynlegt til að koma af stað og styðja mjólkurmyndun eftir fæðingu. Eftir að framleiðsla hefur náð fótfestu stjórnast magnið þó einnig mjög af því hversu oft og vel mjólk er fjarlægð úr hverju brjósti og af staðbundnum boðum í kirtilvefnum.
Prólaktínstyrkur byrjar að hækka snemma á meðgöngu og getur seint á henni verið um 10–20 sinnum hærri en fyrir meðgöngu, þótt mæligildi og samanburður séu breytileg. Hormónin stuðla að þroska kirtilvefs en hátt prógesterón- og estrógenmagn frá fylgju hindrar mikla mjólkurseytingu á meðgöngu. Eftir að fylgjan fæðist lækka þessi hormón hratt og seytivirkjun hefst; mjólkurmagn eykst yfirleitt greinilega á öðrum til fjórða sólarhring.
Eftir fæðingu lækkar grunnstyrkur prólaktíns smám saman. Við sog eða mjólkun hækkar hann aftur og nær oft hámarki um 30 mínútum eftir að gjöf hefst; hækkunin styður einkum mjólkurmyndun fyrir næstu gjöf. Stærð og tímalengd svarsins breytast eftir því sem mjólkurmyndun festist í sessi.
Þegar barn sýgur berast skynboð frá geirvörtu og geirvörtuskika til undirstúku og heiladinguls. Framhluti heiladinguls losar prólaktín, sem styður myndun mjólkur, en oxýtósín er myndað í undirstúku og losað úr afturhluta heiladinguls. Oxýtósín dregur saman vöðvaþekjufrumur og þrýstir mjólk sem þegar er í seytiblöðrum út í mjólkurgangana og um op geirvörtunnar. Viðbragðið getur hafist innan 1 mínútu frá upphafi sogs, en töfin er breytileg og það getur einnig orðið skilyrt af skynjun eða væntingu um gjöf. Mynd 28.23 sýnir taugainnkirtlaboðin í mjólkurlosunarviðbragðinu sem tengja sog við mjólkurmyndun og -losun.
Stjórnun mjólkurmagns breytist með tímanum. Tíð og árangursrík brjóstagjöf, handmjólkun eða dæling styðja framleiðslu, en grunnstyrkur prólaktíns lækkar smám saman þótt mjólkurmyndun haldi áfram. Prólaktín og oxýtósín eru lykilhormónin; insúlín, kortisól, skjaldkirtilshormón og vaxtarhormón styðja efnaskipti kirtilfrumna, en kalkkirtlahormón og D-vítamínkerfið taka þátt í kalsíumjafnvægi. Framboð amínósýra, fitusýra, glúkósa, vatns og steinefna ræðst af heildarefnaskiptum og næringarástandi.
Breytingar á samsetningu brjóstamjólkur
Á síðustu vikum meðgöngu geta seytiblöðrur mjólkurkirtils innihaldið brodd, þykka og gulleita fyrstu mjólk sem inniheldur að jafnaði meira prótein og ýmsa ónæmisþætti en fullþroska brjóstamjólk, en minna af fitu og laktósa (tafla 28.3). Broddur getur lekið úr geirvörtum fyrir fæðingu, en það segir ekki fyrir um mjólkurmagn síðar. Mikið magn fullþroska mjólkur myndast ekki á meðgöngu; það eykst eftir hormónabreytingar við fæðingu fylgjunnar.
| Broddur | Fullþroska brjóstamjólk | Kúamjólk* | |
|---|---|---|---|
| Heildarprótein | 23 | 11 | 31 |
| Ónæmisglóbúlín | 19 | 0.1 | 1 |
| Fita | 30 | 45 | 38 |
| Laktósi | 57 | 71 | 47 |
| Kalsíum | 0.5 | 0.3 | 1.4 |
| Fosfór | 0.16 | 0.14 | 0.90 |
| Natríum | 0.50 | 0.15 | 0.41 |
Broddur er fyrsta mjólkin og er ríkjandi fyrstu 2–3 dagana eftir fæðingu. Magnið er lítið og breytilegt; í viðmiðunardæmi er heildarmagnið um 40–50 mL fyrstu 24 klukkustundirnar. Það getur fullnægt þörfum heilbrigðs fullburða nýbura þegar gjöf og mjólkurflutningur ganga vel, en meta þarf inntöku, þyngd og vökvun í klínísku samhengi. Broddur er ríkur af hvítkornum, seytilegu IgA, laktóferríni, vaxtarþáttum og öðrum lífvirkum efnum sem styðja einkum slímhúð þarma og varnir í nýju örveruumhverfi; ekki er rétt að lýsa því sem algildu kerfisbundnu ónæmi.
Frá um öðrum til fimmta sólarhring eykst mjólkurmagn og bráðabirgðamjólk tekur smám saman við af broddi. Samsetningin nálgast fullþroska mjólk á næstu vikum og getur um 10. dag verið komin langt í þá átt (sjá töflu 28.3). Taflan sýnir að óbreytt kúamjólk hefur aðra næringarsamsetningu en brjóstamjólk. Hún er ekki hentug sem aðaldrykkur fyrir barn yngra en tólf mánaða, meðal annars vegna mikils prótein- og steinefnaálags og lítils járns. Ef brjóstamjólk er ekki gefin er rétt samsett ungbarnablanda öruggur valkostur; hún er ekki lögð að jöfnu við óbreytta kúamjólk.
Á fyrstu vikum brjóstagjafar geta komið fram leki, eymsli og tímabundin fylling eða stálmi meðan framboð og eftirspurn aðlagast. Eftir að mjólkurmyndun hefur náð fótfestu er dæmigert sólarhringsmagn fyrir eitt barn um 0,75–0,80 lítrar, en dreifingin er breið og magn getur aukist þegar fleiri börn fá mjólk. Tíð mjólkurfjarlæging styður aðlögun framboðs að þörf. Þegar brjóstagjöf eða mjólkun stöðvast minnkar framleiðsla og kirtilvefur gengur smám saman til baka; hún stöðvast ekki óafturkræft eftir nákvæmlega 1 viku og endurvakning mjólkurmyndunar getur verið möguleg með tíðri örvun og stuðningi.
Samsetning fullþroska mjólkur breytist samfellt meðan á gjöf stendur. Fyrri mjólk og síðari mjólk eru stundum nefndar formjólk og eftirmjólk, en á milli þeirra eru engin skörp skil. Fituinnihald hækkar yfirleitt eftir því sem brjóstið tæmist en ræðst einnig af fyllingu, tíma frá fyrri gjöf og einstaklingsmun. Því er ekki rétt að úthluta formjólk sérstöku hlutverki við að svala þorsta og eftirmjólk einni því hlutverki að seðja hungur.
Broddur og næg mjólkurinntaka styðja þarmahreyfingar og útskilnað fóstursaurs og bilirúbíns í hægðum. Ósamtengt bilirúbín myndast við niðurbrot hems og berst bundið albúmíni til lifrar. Þar er það samtengt glúkúrónsýru og skilst út í galli. Væg lífeðlisfræðileg gula er algeng eftir fyrsta sólarhringinn, en gula þarf að meta eftir aldri barns í klukkustundum, meðgöngulengd, mældum bilirúbínstyrk og áhættuþáttum. Ónóg inntaka getur aukið endurupptöku bilirúbíns og valdið gallrauðadreyra, en verulega hár styrkur ósamtengds bilirúbíns getur valdið bráðum eða varanlegum heilaskaða. Hættan skýrist ekki einfaldlega af því að blóð–heila-hindrun nýbura sé óstarfhæf. Meðferð fer eftir klínískum viðmiðunarmörkum. Þegar ljósmeðferð er ráðlögð er sýnilegt blágrænt ljós, en ekki útfjólublátt ljós, notað til að umbreyta bilirúbíni í vatnsleysanlegri afleiður sem skiljast auðveldar út.