28.4 Breytingar á meðgöngu, í hríðum og við fæðingu
28.4 Breytingar á meðgöngu, hríðir og fæðing
Námsmarkmið
Eftir lestur þessa kafla átt þú að geta:
- útskýrt þátt estrógena, prógesteróns og hCG í viðhaldi meðgöngu
- talið upp helstu þætti sem stuðla að þyngdaraukningu á meðgöngu
- lýst helstu breytingum á meltingarkerfi, þvagkerfi, blóðrás, öndunarkerfi og húð á meðgöngu
- dregið saman þá atburði sem leiða til fæðingarhríða
- greint og lýst þremur stigum fæðingar
Meðalaldur fósturs við fæðingu er um 266 dagar, eða 38 vikur, frá frjóvgun. Í klínísku starfi er meðgöngulengd hins vegar yfirleitt talin frá fyrsta degi síðustu tíða og áætlaður fæðingardagur miðast við 280 daga, eða 40 vikur, frá þeim degi. Sú aðferð gerir ráð fyrir egglosi um 14. dag tíðahrings, en tíðahringir eru breytilegir og ómskoðun snemma á meðgöngu getur bætt aldursmat. Meðgöngunni er venjulega skipt í þrjá þriðjunga; kennslulega er miðað við um 40 vikur alls og um 13 vikur á þriðjungi. Hugtakið fullburða nær þó yfir afmarkað bil um áætlaðan fæðingardag, ekki eina nákvæma dagsetningu. Á öðrum og þriðja þriðjungi stækkar legið mjög til að rúma fóstrið og veldur ýmsum líffærafræðilegum breytingum hjá barnshafandi einstaklingi (mynd 28.18).
Áhrif hormóna
Margar breytingar á meðgöngu tengjast hormónum, einkum estrógenum, prógesteróni og kóríóngónadótrópíni manna (hCG). Fyrstu 7–12 vikurnar frá síðustu tíðum myndar gulbúið stóran hluta prógesterónsins. Prógesterón stuðlar að umbreytingu legslímu í fellivef sem nærir kímblöðruna áður en fylgjan er fullmótuð. Þegar fylgjan þroskast og gulbúið gengur til baka um 12–17 viku tekur fylgjan smám saman við sem helsta innkirtlalíffæri meðgöngunnar.
Fylgjan myndar estrógen úr forstigum andrógena frá nýrnahettum barnshafandi einstaklings og fósturs. Estrógenstyrkur hækkar verulega á meðgöngu og estrógen hafa meðal annars eftirfarandi áhrif:
Relaxín, sem gulbú og síðar fylgja og aðrir vefir mynda, tekur þátt í aðlögun að meðgöngu og fæðingu. Það stuðlar meðal annars að æðavíkkun og breytingum á bandvef, leghálsi, klyftasambryskju og grindarliðböndum. Áhrifin eru breytileg og hormónið eitt skýrir hvorki rými fyrir fóstrið né útvíkkun legháls.
Þegar gulbúið gengur til baka tekur fylgjan við myndun og seytingu prógesteróns. Prógesterón dregur úr FSH og LH og stuðlar að viðhaldi legslímu og lítilli samdráttarvirkni legs. Hjá mönnum lækkar styrkur prógesteróns í blóði yfirleitt ekki skyndilega fyrir fæðingu; fremur verður starfrænt fráhvarf prógesterónáhrifa með breytingum á viðtökum, bólguboðum og samdráttarferlum. Fylgjan myndar einnig hCG. Auk þess að viðhalda gulbúinu snemma á meðgöngu örvar hCG Leydig-frumur í eistum fósturs til andrógenmyndunar þegar sú þroskunarleið er virk.
Framhluti heiladinguls stækkar á meðgöngu, einkum vegna fjölgunar mjólkurvakafrumna, og styrkur prólaktíns hækkar. Prólaktín styður þroska mjólkurkirtla, en mjólkurmyndun verður ekki mikil fyrr en eftir fæðingu þegar styrkur fylgjuhormóna fellur. Skjaldkirtilshormónabúskapur breytist vegna hCG, aukins bindipróteins og aukinnar hormónaframleiðslu, en frí hormón eru yfirleitt stýrð innan meðgöngusértækra marka. Efnaskiptahraði í hvíld og orkuþörf aukast smám saman. Kalsíumbúskapur aðlagast fyrst og fremst með auknu frásogi úr þörmum fyrir áhrif kalsítríóls og með samhæfðri stjórn kalkkirtlahormóns (PTH), kalkkirtlahormónstengds peptíðs (PTHrP), nýrna og beina; ekki er rétt að lýsa þessu sem einfaldri hækkun PTH sem tæmir bein.
Þyngdaraukning
Á öðrum og þriðja þriðjungi verða miklar breytingar á líkamsbyggingu og lífeðlisfræði. Þyngdaraukning endurspeglar meðal annars vöxt fósturs, legs og fylgju, legvatn, aukinn brjóstvef, stærra blóðrúmmál og breytilegan fituforða (tafla 28.2). Tölurnar í töflunni eru kennsludæmi en ekki algild skipting. Í dæminu nemur fituforðinn um 2,3 kg (5 pundum), en raunveruleg skipting er einstaklingsbundin og fituforði getur meðal annars stutt orkuþörf við brjóstagjöf.
Á fyrsta þriðjungi þarf oft litla eða enga viðbótarorku. Á öðrum og þriðja þriðjungi eykst orkuþörfin yfirleitt og ráðleggingar miða við hóflega aukningu fremur en eina algilda tölu. Ráðlögð þyngdaraukning er breytileg og einstaklingsbundin og ræðst meðal annars af líkamsþyngdarstuðli fyrir meðgöngu, því hvort eitt eða fleiri fóstur eru til staðar og heilsufari. Mat og ráðgjöf eiga því að vera einstaklingsbundin.
| Þáttur | Þyngd (kg) | Þyngd (pund) |
|---|---|---|
| Fóstur | 3.2–3.6 | 7–8 |
| Fylgja og fósturhimnur | 0.9–1.8 | 2–4 |
| Legvatn | 0.9–1.4 | 2–3 |
| Brjóstvefur | 0.9–1.4 | 2–3 |
| Blóð | 1.4 | 4 |
| Fita | 0.9–4.1 | 3–9 |
| Leg | 0.9–2.3 | 2–5 |
| Samtals | 10–16.3 | 22–36 |
Breytingar á líffærakerfum á meðgöngu
Þegar líkaminn aðlagast meðgöngu verða einkennandi lífeðlisfræðilegar breytingar. Sumar valda einkennum sem oft eru kölluð algeng óþægindi meðgöngu, en ný, mikil eða versnandi einkenni geta þurft klínískt mat.
Breytingar á meltingarkerfi og þvagkerfi
Ógleði og uppköst eru algeng snemma á meðgöngu og geta komið hvenær sem er dags. Orsakir eru margþættar og tengjast meðal annars hCG, estrógenum, prógesteróni, lyktarnæmi og breyttri hreyfingu meltingarvegar. Einkennin minnka oft fyrir um 12.–20. viku, en tímasetning er breytileg. Mikil og þrálát uppköst með vökva- eða þyngdartapi geta bent til ofkasta á meðgöngu og kalla á mat.
Bakflæði og brjóstsviði síðar á meðgöngu tengjast bæði slökun neðri vélindisloka fyrir áhrif hormóna og auknum þrýstingi frá vaxandi legi. Hægari hreyfingar meltingarvegar, breytt mataræði, járnlyf og minni hreyfing geta einnig stuðlað að hægðatregðu.
Tíð þvaglát tengjast bæði auknu gaukulsíunarhraða og þrýstingi legs á þvagblöðru. Úrgangsefni fósturs flytjast yfir fylgju í blóðrás barnshafandi einstaklings og eru síðan unnin og skilin út með líffærum hans; nýrun vinna því ekki tvö aðskilin þvagkerfi.
Breytingar á blóðrás
Blóðrúmmál eykst verulega á meðgöngu og getur við fæðingu verið um 30 prósentum, eða um 1–2 lítrum, meira en fyrir getnað. Blóðvökvinn eykst hlutfallslega meira en rauðkornamassinn og því getur orðið lífeðlisfræðilegt blóðleysi meðgöngu. Hjartsláttartíðni og mínúturúmmál hjarta aukast. Blóðþrýstingur lækkar oft lítillega um miðja meðgöngu og færist síðan nær fyrri gildum. Vaxandi leg getur þrengt að bláæðum í grindarholi og neðri holæð, hamlað bláæðaflæði frá fótum og stuðlað að æðahnútum, bjúg og gyllinæð.
Breytingar á öndunarkerfi
Á meðgöngu eykst mínútuloftun um 30–50 prósent, aðallega vegna aukins andrýmis en öndunartíðni breytist oft lítið. Prógesterón eykur næmi öndunarstjórnar fyrir koltvísýringi. Vaxandi leg lyftir þindinni og minnkar starfrænt loftleifarrúmmál, en andrými og innöndunarrúmtak aukast; mæði er samt algeng. Seint á meðgöngu getur fóstrið færst neðar í grindina, svokallað sig fósturs, og þá getur þrýstingur ofar í kvið minnkað, en tímasetning og áhrif eru breytileg.
Aukið blóðflæði og bjúgur í slímhúð nefs geta valdið nefstíflu og blóðnösum, einkum í þurru lofti. Rakatæki eða saltvatnslausn geta stundum linað einkenni. Vökvainntaka á að miðast við þörf og aðstæður; óhófleg vökvadrykkja er ekki almenn meðferð við nefstíflu.
Breytingar á húð
Húð og undirliggjandi bandvefur aðlagast stækkun kviðar, brjósta, mjaðma og læra. Þungunarrákir myndast vegna samspils togkrafta, hormóna og endurmótunar kollagens og annarra bandvefsþátta; þær eru ekki einfaldlega rifur í húð. Rákirnar geta verið rauð- eða fjólubláleitar á meðgöngu og dofna oft eftir fæðingu, en hverfa ekki alltaf.
Aukin litarefnamyndun á meðgöngu getur dekkt geirvörtubauga og myndað sorturák frá nafla að lífbeini (mynd 28.19). Litabreytingar í andliti kallast þungunarfreknur og eru einnig nefndar meðgöngugríma. Melanínfrumuörvandi hormón, estrógen og prógesterón eiga þátt í þessum breytingum.
Lífeðlisfræði fæðingarhríða
Fæðing verður oft nálægt áætluðum fæðingardegi en dreifingin er víð. Fjölburameðganga eykur líkur á fyrirburafæðingu, en leiðir ekki alltaf til snemmbúinna hríða. Þegar líður að fæðingu verður samspil hormóna, bólguboða, fylgju, fósturhimna, legháls, legs og fósturs til þess að legháls þroskast og reglulegar hríðir geta hafist.
Prógesterón styður litla samdráttarvirkni legs mestalla meðgönguna. Hjá mönnum fellur styrkur þess í blóði yfirleitt ekki skyndilega fyrir fæðingu; starfrænt fráhvarf prógesterónáhrifa, aukin estrógenáhrif, fleiri oxýtósínviðtakar, gapamót og bólguboð gera legvöðvann næmari fyrir samdráttarboðum (mynd 28.20). Óreglulegir Braxton Hicks-samdrættir geta komið fram á síðari hluta meðgöngu. Þeir valda yfirleitt ekki stigvaxandi breytingum á leghálsi; mat á raunverulegum hríðum byggist á mynstri samdrátta og breytingum á leghálsi, ekki því einu hvort hvíld eða vökvi stöðvar þá.
Slímtappi í leghálsi getur losnað með litlu blóðblönduðu slími, svokallaðri blóðugri sýningu. Tímasetningin er breytileg; tappinn getur losnað nokkrum dögum fyrir hríðir eða við upphaf þeirra, og slíkt einkenni spáir ekki áreiðanlega fyrir um stuttan fæðingartíma.
Oxýtósín frá afturhluta heiladinguls og prostaglandín frá fylgju, fósturhimnum og legvef styrkja samdrætti og þroskun legháls. Teygja legháls getur aukið oxýtósínlosun og þannig myndað jákvæða afturverkun þegar hríðir eru hafnar. Upphaf fæðingar er þó fjölþætt og oxýtósín eitt er ekki eini kveikjari þess. Við framköllun eða örvun fæðingar má gefa oxýtósín í æð; Pitocin er vörumerki oxýtósíns. Prostaglandínlyf eru önnur lyf og má nota til að þroska legháls eða framkalla hríðir eftir klínískum aðstæðum.
Teygja legs og legháls, þroskun fósturs og fylgju og bólgu- og hormónaboð stuðla saman að reglulegum fæðingarhríðum sem verða yfirleitt tíðari og öflugri og valda breytingum á leghálsi. Sársauki í fæðingu er fjölþættur og tengist meðal annars samdráttum og tímabundnu blóðflæðisskerðingu í legvöðva, útvíkkun legháls og teygju í grindarbotni og spöng.
Stig fæðingar
Fæðingu er skipt í þrjú stig: útvíkkunarstig legháls, fæðingarstig barns og eftirburðarstig (mynd 28.21).
Útvíkkunarstig legháls
Fyrsta stig fæðingar hefst þegar reglulegar hríðir valda breytingum á leghálsi og lýkur við fulla útvíkkun, um 10 cm. Virkur hluti stigsins er almennt talinn hefjast við um sex sentímetra útvíkkun. Lengd útvíkkunarstigsins er mjög breytileg og ekki bundin við eitt tímabil; hún ræðst meðal annars af fyrri fæðingum, stöðu og stærð fósturs, samdráttarmynstri og klínískum aðstæðum.
Hríðir teygja legháls og stuðla að útþynningu, styttingu og útvíkkun hans. Teygjan eykur aftur samdráttarboð og oxýtósínlosun og getur þannig styrkt jákvæða afturverkun. Snemma geta hríðir komið á 3–30 mínútna fresti og varað 20–40 sekúndur. Síðar geta þær komið á 1.5–2 mínútna fresti og varað um mínútu, en mynstur og framgangur eru breytileg.
Samdráttur legs dregur tímabundið úr blóðflæði um fylgju, en slökun milli hríða gerir blóðflæði kleift að aukast aftur. Fósturhjartsláttur er metinn sem mynstur yfir tíma og í samhengi við hríðir og aðrar klínískar upplýsingar; ein viðvarandi hækkun eða lækkun ein og sér lýsir ekki öllum gerðum óhagstæðs fósturástands. Ef mat bendir til yfirvofandi hættu getur þurft hraða fæðingu með sogklukku, töng eða keisaraskurði eftir aðstæðum.
Líknarbelgur rofnar fyrir upphaf hríða hjá minnihluta barnshafandi einstaklinga en hjá öðrum rofnar hann meðan á fæðingu stendur eða er rofinn af heilbrigðisstarfsfólki. Tímasetningin er breytileg og rof verður ekki eingöngu vegna þrýstings frá höfði fósturs.
Fæðingarstig barns
Annað stig, fæðingarstig barns, hefst við fulla útvíkkun legháls og lýkur þegar barnið er fætt. Það getur tekið breytilegan tíma og lengdin er metin með hliðsjón af fyrri fæðingum, deyfingu, stöðu og niðurferð fósturs og ástandi þess og fæðandi einstaklings. Algeng og hagstæð framstaða við leggöngufæðingu er hvirfilaqkoma með hnakkann fram á við. Höfuðið er þá beygt, hnakkinn snýr yfirleitt að klyftasambryskju og andlit fósturs að baki fæðandi einstaklings; með þessari stöðu kemur minnsti hagstæði þvermál höfuðsins niður í fæðingarveginn.
Við fulla meðgöngu eru færri en 5 prósent fóstra í sitjandaaðkomu. Í sitjanda- og fótaaðkomu eru bæði mjaðmir og hné beygð, en í hreinni sitjandaaðkomu eru mjaðmir beygðar og fætur upp með bolnum. Frá síðari hluta tuttugustu aldar hefur keisaraskurður orðið algengur við sitjandaaðkomu, en ekki er ein aðferð rétt í öllum tilvikum. Ytri vending getur komið til greina og valin leggöngufæðing sitjandi barns er möguleg þar sem reynsla, viðmið og bráðaþjónusta eru til staðar.
Við leggöngufæðingu teygjast leggöng, legháls, grindarbotn og spöng. Skapaskurður er skurður í spöng og afturvegg legganga, en ekki er mælt með venjubundinni notkun hans. Rof í spöng getur verið allt frá yfirborðsáverka til djúps rofs í hringvöðva endaþarms. Saumaskapur og önnur meðferð ráðast af gráðu rofs, blæðingu og einkennum; ekki þarf að sauma öll lítil rof. Samanburður á skapaskurði og sjálfkrafa rofi er ekki svo einfaldur að annað grói alltaf hraðar eða sé alltaf sársaukaminna.
Eftir að höfuðið fæðist fylgja axlir og bolur yfirleitt fljótt. Ekki er mælt með venjubundinni sogun úr munni eða nefi fyrir fyrsta andardrátt; öndun og hjartsláttur eru metin og öndunarstuðningur veittur eftir þörf. Hjá flestum kröftugum fullburða og fyrirburum er beðið að minnsta kosti stutta stund með klemmun naflastrengs, oft 30–60 sekúndur, nema ástand móður eða barns kalli á annað. Síðan er strengurinn klemmdur og klipptur og öðru stigi lýkur.
Eftirburðarstig
Þriðja stig fæðingar nær frá fæðingu barns þar til fylgja og fósturhimnur, eftirburðurinn, eru fæddar. Samdrættir legs losa fylgjuna frá legvegg og draga saman æðar við festistaðinn. Virk stjórnun þessa stigs getur falið í sér legörvandi lyf og stýrðan togkraft á naflastreng eftir klínískum leiðbeiningum. Fæðing fylgju markar upphaf sængurlegu; fyrstu um 6 vikurnar verða miklar breytingar en bati og eftirfylgd halda oft áfram lengur. Ef fylgjan fæðist ekki innan um 30 mínútna er talað um fylgjuteppu í mörgum leiðbeiningum, en mörkin ráðast af stjórnun fæðingarstigsins og blæðingu. Meðferð getur falið í sér handvirka losun eða skurðaðgerð.
Fylgja og fósturhimnur eru skoðaðar eftir fæðingu til að meta hvort þær séu heilar. Eftirburðarleifar geta stuðlað að blæðingu eftir fæðingu, en samdráttarleysi legs er algengasta orsökin. Samdráttur legs eftir fæðingu hefst strax og heldur áfram í vikur; legið verður því ekki aftur jafnstórt og fyrir meðgöngu á fáeinum klukkustundum. Oxýtósínlosun við brjóstagjöf getur aukið samdrætti legs og stutt ferlið.
Úthreinsun sængurkvenna er útferð úr leggöngum eftir fæðingu og inniheldur blóð, legslímufrumur, hvítkorn, slím og aðrar leifar. Rauðhreinsun er blóðug og varir oft fyrstu 3–4 dagana. Síðan tekur við ljósari eða bleik glærhreinsun og að lokum gulleit eða hvít hvíthreinsun, sem getur haldið áfram fram að um 2–6 vikum eftir fæðingu. Tímalengd og magn eru breytileg, en mjög mikil eða vaxandi blæðing, stórir blóðkögglar, slappleiki, hiti eða vond lykt krefjast skjóts mats.