2828 Þroski og erfðir

28.3 Fósturþroski

Námsmarkmið

Eftir lestur þessa kafla átt þú að geta:

greint á milli fósturvísisskeiðs og fósturskeiðs
lýst í stuttu máli kynþroskun fyrir fæðingu
lýst fósturblóðrás og útskýrt hlutverk hjáveitna hennar
rakið þroska fósturs frá lokum fósturvísisskeiðs til fæðingar

Í þessum kafla er miðað við aldur frá frjóvgun. Þroskandi einstaklingur nefnist fóstur frá upphafi níundu viku eftir frjóvgun til fæðingar. Sé barn fullburða er fósturskeiðið því um 30 vikur, en lengdin er breytileg. Á tímabilinu vaxa frumur og sérhæfast og líffærakerfin sem tóku að myndast á fósturvísisskeiði þroskast áfram. Mörg kerfi halda þó áfram að þroskast eftir fæðingu. Hæfni nýbura til að aðlagast lífi utan legs ræðst meðal annars af meðgöngulengd, líffæraþroska, heilsu og þeirri umönnun sem er tiltæk.

Kynþroskun fyrir fæðingu

Kynþroskun hefst á fósturvísisskeiði, ekki fyrst á fósturskeiði. Um 5.–6. viku eru til staðar tvíhæf kynkirtildrög, bæði Müller-rásir og Wolff-rásir og sameiginleg drög ytri kynfæra (mynd 28.16). Kynákvörðun og kynþroskun ráðast af samspili litninga, gena, kynkirtla, hormóna, viðtaka og svörunar vefja. Á næstu vikum verða greinilegri breytingar á innri og ytri kynfærum. Kloakið, endahluti frumgarnarinnar, skiptist jafnframt í þvag- og kynfæraskúta að framan og endaþarmsrás að aftan.

Þegar kynákvarðandi svæði Y-litnings (SRY) virkjar meðal annars SOX9-boðleiðina þroskast tvíhæfu kynkirtildrögin í eistu. Müller-rásahemjandi hormón (AMH) frá Sertoli-frumum veldur aðhvarfi Müller-rása, en testósterón frá Leydig-frumum viðheldur Wolff-rásum. Þær mynda meðal annars eistnalyppu, sáðrás og sáðfallsrás; eistnalyppan myndast því ekki beint úr kynkirtlinum sjálfum. Díhýdrótestósterón (DHT) stýrir stórum hluta andrógenháðrar þroskunar ytri kynfæra og blöðruhálskirtils. Þvag- og kynfæraskúturinn og endaþarmsrásin verða til við skiptingu kloaksins; kloakið breytist ekki einfaldlega allt í þvagrás og endaþarm.

Þegar eistaþroskun verður ekki og AMH og andrógen verka ekki, stuðla virk genastýrð ferli að þroskun eggjastokka úr tvíhæfu kynkirtildrögunum. Müller-rásir mynda eggjaleiðara, leg, legháls og efri hluta legganga, en neðri hluti legganga og hluti þvagrásar eiga uppruna í þvag- og kynfæraskúti. Wolff-rásir ganga að mestu til baka. Þessi lýsing sýnir algengustu þroskunarleiðirnar; breytileiki í genum, hormónum, viðtökum eða vefjasvörun getur leitt til annarra gerða kynþroskunar.

Flæðirit sýnir einfaldaðar, algengar þroskunarleiðir tvíhæfra kynkirtildraga, Müller-rása, Wolff-rása og ytri kynfæra. — **Mynd 28.16.** Kynþroskun æxlunarfæra hefst á fósturvísisskeiði og heldur áfram á fósturskeiði. Myndin sýnir einfaldaða framsetningu tveggja algengra þroskunarleiða.

Fósturblóðrás

Fyrir fæðingu tengir naflastrengurinn fósturblóðrásina við fylgjuna, þar sem verða gasaskipti og flutningur næringar- og úrgangsefna. Eftir fæðingu hættir fylgjublóðrásin og þegar öndun hefst breytast þrýstingur og viðnám í blóðrásinni hratt. Snemma á fósturvísisskeiði renna tvö hjartaþelsrör úr miðlagi saman í eitt hjartarör, sem lykkjast síðan og skiptist í fjögur hólf. Fósturblóðrásin hefur þrjár tímabundnar hjáveitur. Hjáveita beinir blóðflæði eftir sérstökum þrýstings- og viðnámsaðstæðum fósturs; hún lokar ekki alveg fyrir blóðflæði um lifur eða lungu.

Naflabláæðin flytur súrefnisríkara blóð frá fylgju til fósturs. Hluti blóðsins fer um lifrarblóðrásina en annar hluti um bláæðargang til neðri holæðar (mynd 28.17). Lifrin fær því verulegt blóðflæði og er efnaskiptavirk; bláæðargangurinn er ekki alger framhjáhlaupaleið. Í neðri holæð blandast blóð frá naflabláæð og lifrarbláæðum öðru bláæðablóði áður en það berst í hægri gátt. Straumlögun í hægri gátt beinir súrefnisríkari hluta blóðsins að egglaga opinu.

Lungu fósturs taka ekki þátt í gasaskiptum við andrúmsloft en þau eru í þroska og fá blóðflæði. Hátt lungnaæðaviðnám veldur því að tiltölulega lítill hluti útstreymis hægri slegils fer um lungnablóðrásina. Súrefnisríkari straumur úr neðri holæð fer að mestu um egglaga op frá hægri gátt til vinstri gáttar og síðan um vinstri slegil til ósæðar, kransæða og slagæða höfuðs. Blóð úr efri holæð fer fremur í hægri slegil og lungnastofn. Stærstur hluti þess fer um slagæðargang frá lungnastofni til niðurstigandi ósæðar, en hluti fer til lungnanna. Blóðstraumar blandast á nokkrum stöðum og því er réttara að tala um súrefnisríkara og súrefnissnauðara blóð en fullkomlega súrefnisríkt eða súrefnislaust blóð.

Niðurstigandi ósæð flytur blandað blóð til neðri hluta líkamans. Greinar innri mjaðmarslagæða halda áfram sem tvær naflaslagæðar, sem flytja súrefnissnauðara blóð með meira af koltvísýringi og úrgangsefnum til fylgjunnar. Fylgjan síar ekki blóð eins og nýra. Efni færast milli aðskilinna blóðrása yfir fylgjuhindrun með flæði og sértækum flutningsferlum; líffæri barnshafandi einstaklings sjá síðan um gasaskipti, efnaskipti og útskilnað fyrir fóstur.

Myndin sýnir fóstur í miðju, fylgju og naflastreng vinstra megin og tvær stækkaðar myndir hægra megin sem rekja blóðflæði um hjarta, æðar og þrjár hjáveitur fósturblóðrásar. — **Mynd 28.17.** Fósturblóðrásin tengist fylgju um naflastreng og hefur þrjár hjáveitur: bláæðargang, egglaga op og slagæðargang. Þær beina blóðflæði við sérstakar þrýstings- og viðnámsaðstæður fyrir fæðingu.

Þroski annarra líffærakerfa

Á 9.–12. viku eftir frjóvgun stækkar heilinn, líkaminn lengist og beinmyndun heldur áfram. Hreyfingar verða tíðari en samhæfing er enn í þroska. Lifrin er áfram mikilvægur staður blóðmyndunar; beinmergur tekur við meginhlutverkinu síðar á fósturskeiði. Lifrin myndar gall. Fóstrið kyngir legvatni og nýrun mynda þvag, sem verður sífellt stærri hluti legvatnsins. Augu eru vel mótuð en augnlok lokuð og neglur taka að myndast. Við lok 12. viku er hvirfil-rasslengd um 9 cm (3.5 tommur), en stærð er breytileg og tímamörkin áætluð.

Á 13.–16. viku halda skynfæri og andlitsdrættir áfram að þroskast. Augu færast nær miðlínu, augnhreyfingar geta komið fram þótt augnlok séu lokuð, og soghreyfingar sjást. Eyru færast upp á hliðar höfuðs og hár tekur að vaxa. Nýrun framleiða þvag. Fóstursaur, einnig nefndur barnabik, safnast í þörmum og inniheldur meðal annars kyngt legvatn, frumuleifar, slím, gall og efni úr meltingarvegi.

Um 16.–20. viku verða útlimahreyfingar kraftmeiri og barnshafandi einstaklingur getur farið að finna hreyfingar fósturs; tímasetningin er þó breytileg og getur meðal annars ráðist af fyrri meðgöngum og legu fylgjunnar. Fóstrið er oft í beygjustöðu, en hreyfir sig og skiptir um stellingu eftir því sem rými leyfir. Fitukirtlar og yfirborðsfrumur mynda vaxkenndan fósturfarða sem verndar húðina í legvatni. Fínn fósturdúnn þekur húðina að miklu leyti frá um 17.–20. viku og minnkar síðar; hann getur enn sést hjá fyrirburum.

Á 21.–30. viku eykst líkamsmassi hratt og fita safnast undir húð, sem styður hitastjórnun eftir fæðingu. Beinmergur verður smám saman að meginuppsprettu blóðfrumna. Mýelínmyndun hefst í hluta taugakerfisins en heldur áfram langt fram eftir barnæsku og á sumum svæðum fram á fullorðinsár. Augnhár vaxa og augnlok opnast. Lungnablöðrufrumur af gerð II hefja framleiðslu yfirborðsvirks efnis, sem eykst með meðgöngulengd og dregur úr yfirborðsspennu eftir fæðingu. Skortur hjá fyrirburum getur valdið andnauðarheilkenni nýbura. Meðferð er einstaklingsbundin og getur meðal annars falið í sér barkstera fyrir fyrirsjáanlega fyrirburafæðingu, stöðugan jákvæðan loftvegaþrýsting um nef (CPAP), markvissa gjöf yfirborðsvirks efnis, súrefni eða öndunarvél. Eistu færast yfirleitt niður í átt að pung seint á fósturskeiði, en tímasetning er breytileg. Við 30 vikur er hvirfil-rasslengd um 28 cm (11 tommur); hlutföll líkamans líkjast æ meira fullburða nýbura en fituforði er minni.

Frá um 31. viku til fæðingar safnast meiri fita undir húð og húðin verður sléttari. Fósturdúnn minnkar og neglur vaxa að fingur- og táoddum. Rétt fyrir fullburða fæðingu er hvirfil-rasslengd oft um 35.5–40.5 cm (14–16 tommur) og massi um 2.5–4 kg (5.5–8.8 pund), en þessi viðmið eru áætluð og einstaklingar breytilegir. Eftir fæðingu er lengd mæld frá hvirfli að hæl; hún er að meðaltali um 51 cm (20 tommur) hjá fullburða nýburum en dreifingin er víð.

Raskanir í...

Þroska fósturs

Á síðari hluta meðgöngu safnast dökkgrænn eða svartleitur, tjörukenndur fóstursaur í þörmum. Fyrstu hægðir nýbura eru að mestu barnabik og breytast síðan eftir fæðu og þroska meltingarvegar. Barnabik myndast úr kyngdu legvatni, slími, galli, frumuleifum og seyti meltingarvegar. Ekki er rétt að fullyrða að barnabik eða legumhverfi heilbrigðrar meðgöngu sé alltaf algerlega gerilsnautt; rannsóknir á mjög litlu örverumagni og mengun sýna misvísandi niðurstöður. Fóstursaur í legvatni sést oftar við fulla og lengda meðgöngu. Tíðnin er breytileg, oft á bilinu 5–20 prósent, og langflest börn með litað legvatn fá ekki ásvelgingarheilkenni.

Fóstursaur í legvatni er ekki sjálfkrafa merki um súrefnisskort eða að fóstrið sé í bráðri hættu. Hann getur fylgt eðlilegum þroska meltingarvegar við fulla eða lengda meðgöngu, en einnig tengst súrefnisskorti, sýkingu eða öðrum álagsþáttum. Fyrir 34. viku er hann sjaldgæfari og getur þá kallað á nánara mat. Súrefnisskortur getur aukið iðrahreyfingar, slakað á endaþarmslokuvöðva og kallað fram óreglulegar öndunarhreyfingar eða andköf, sem eykur líkur á að fóstur dragi litað legvatn niður í öndunarveg. Áhætta og orsök eru metnar út frá allri klínísku myndinni, ekki lit legvatns einum.

Fóstursaurslitað legvatn sannar ekki sýkingu. Sýking eða bólga í fósturhimnum getur hins vegar tengst losun fóstursaurs, og nýburi með öndunarerfiðleika þarf meðal annars að meta með tilliti til sýkingar og lungnabólgu. Langvarandi snerting getur litað húð, neglur og naflastreng og stundum ert húð. Tengsl við bólgu í fósturhimnum eða legslímu og sýkingu hjá nýbura eru flókin og ekki rétt að skýra þau með því einu að fóstursaur eyðileggi sýklavörn legvatns.

Fóstursaurslitað legvatn sést oft fyrst þegar líknarbelgur rofnar. Legvatn er venjulega tært eða ljóst, en getur orðið grænleitt, brúnleitt eða gulleitt þegar fóstursaur hefur blandast því. Litur og þykkt eru skráð ásamt hjartslætti fósturs og öðrum klínískum upplýsingum.

Ásvelgingarheilkenni fóstursaurs er grunað þegar nýburi sem komst í snertingu við fóstursaurslitað legvatn fær öndunarerfiðleika sem önnur orsök skýrir ekki betur. Lungnahlustun, súrefnismæling, blóðgös og röntgenmynd geta stutt matið en ekkert eitt þeirra staðfestir greininguna eitt og sér; Apgar-stig er heldur ekki sértækt greiningarpróf. Fóstursaur getur lokað öndunarvegum, valdið ósamræmi loftunar og blóðflæðis, bólgu, loftleka, óvirkjun yfirborðsvirks efnis og viðvarandi lungnaháþrýstingi nýbura. Aðeins minnihluti barna með litað legvatn fær heilkennið. Ekki er mælt með venjubundinni sogun úr öndunarvegi við fæðingu; endurlífgun og öndunarstuðningur miðast við ástand barnsins, og sérhæfð meðferð getur meðal annars falið í sér súrefni, CPAP, öndunarvél, yfirborðsvirkt efni eða innöndun nituroxíðs.