26.5 Raskanir á sýru-basa-jafnvægi

Eðlilegt pH-gildi slagæðablóðs er um 7.35–7.45. pH-gildi undir 7.35 kallast blóðsúr en undirliggjandi ferli sem lækkar pH-gildið kallast sýring; þessi hugtök eru ekki það sama og að lausnin sé efnafræðilega súr, sem miðast við pH undir 7. Gildi undir 7.0 táknar mjög alvarlegt ástand og getur verið lífshættulegt, en er ekki algild dánarmörk. Blóðsúr getur meðal annars tengst höfuðverk, rugli, syfju og þreytu (mynd 26.18). pH-gildi yfir 7.45 kallast blóðlútur; mjög há gildi, til dæmis yfir 7.8, geta einnig verið lífshættuleg án þess að eitt gildi sé algild dánarmörk. Blóðlútur getur meðal annars valdið rugli, náladofa, vöðvakippum eða krampa, ógleði og uppköstum. Sýring og lýting geta verið af öndunar- eða efnaskiptauppruna.

Öndunarhluti sýru-basa-jafnvægis ræðst einkum af hlutþrýstingi CO₂ í slagæðablóði (PaCO₂) og lungnablöðruloftun. CO₂ stendur í afturkræfu jafnvægi við H₂CO₃ og ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ Aukin losun CO₂ færir jafnvægið frá H⁺ og hækkar pH-gildi, en uppsöfnun CO₂ eykur H⁺ og lækkar pH-gildi; ekki er um einfalda eitt-á-móti-einu myndun eða eyðingu kolsýrusameinda að ræða.

Efnaskiptasýring er frumkomið ferli sem lækkar ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ til dæmis vegna myndunar eða inntöku sýru, minnkaðs sýruútskilnaðar eða taps vetniskarbónats. Ef uppbót nægir ekki verður pH-gildi undir 7.35 og blóðsúr myndast. Við pH 7.40 er hlutfall ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og uppleysts CO₂ nálægt 20:1, en þetta er Henderson–Hasselbalch-hlutfall en ekki bókstaflegt hlutfall vetniskarbónats og kolsýrusameinda. pH-gildi undir 7.35 eitt sannar ekki efnaskiptasýringu; einnig þarf að meta PaCO₂ og ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ Algengar orsakir eru aukið sýruálag, skertur nýrnaútskilnaður og tap ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ Dæmi eru í töflu 26.2.

Öndunarsýring stafar af frumkominni hækkun PaCO₂ vegna þess að virk lungnablöðruloftun nægir ekki miðað við CO₂-myndun. Orsakir geta meðal annars verið bæling öndunarstjórnar, taugavöðvabilun, alvarleg loftvegateppa eða mjög skert lungnastarfsemi. Lungnabólga og hjartabilun valda oft súrefnisskorti en leiða aðeins til öndunarsýringar ef loftun bregst og CO₂ safnast upp.

Öndunarlýting stafar af frumkominni lækkun PaCO₂ þegar lungnablöðruloftun er meiri en CO₂-myndun. Oföndun getur tengst meðal annars súrefnisskorti, hita, blóðsýkingu, meðgöngu, verkjum, kvíða eða lyfjum. Hún er skilgreind út frá loftun og PaCO₂, ekki aðeins öndunartíðni. Við salisýlateitrun örvast öndunarstöðvar snemma og frumkomin öndunarlýting getur komið fram; síðar eða samhliða er oft efnaskiptasýring með háu anjónabili. Þetta er blönduð röskun en ekki einföld uppbót við upphaflega sýringu.

Við efnaskiptasýringu eykst lungnablöðruloftun og PaCO₂ lækkar, oft innan mínútna; við alvarlegt ástand getur myndast Kussmaul-öndun. Markmiðið er ekki að endurheimta nákvæmlega hlutfallið 20:1 heldur að færa pH-gildið í átt að eðlilegum mörkum. Við efnaskiptalýtingu getur loftun minnkað þannig að PaCO₂ hækkar, en uppbótin takmarkast af súrefnisþörf. Breyting á öndunartíðni einni segir ekki til um lungnablöðruloftun; dýpt og dauðarými skipta einnig máli. CO₂ er því ekki einfaldlega „geymt“ með vilja heldur breytist vegna stjórnaðrar loftunar.

Nýrnauppbót við öndunarröskun tekur klukkustundir til daga. Við langvinna öndunarsýringu eykst endurheimt síaðs ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ ammoníumframleiðsla og nettósýruútskilnaður, sem bætir nýju ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ við blóð. Við langvinna öndunarlýtingu minnkar H⁺-seyti og endurupptaka ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ útskilnaður ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ eykst og nettósýruútskilnaður minnkar. Þetta er ekki einföld endurupptaka H⁺ úr pípluvökva og ræðst ekki af einni K⁺–H⁺-gagnferju; margar frumugerðir, ferjur og stuðpúðar taka þátt.

Flokkun hefst venjulega á pH-gildi slagæðablóðs, hlutþrýstingi CO₂ (PaCO₂) og reiknuðu eða mældu ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ pH-gildið sýnir hvort blóðsúr, blóðlútur eða nær eðlilegt ástand ríkir (tafla 26.3). Saman sýna PaCO₂ og ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ hvort frumferlið er öndunar- eða efnaskiptatengt og hvort uppbót eða blönduð röskun er líkleg. Tafla 26.3 sýnir einfaldaðar meginstefnur. Efnaskiptaraskanir geta stafað af mörgum orsökum, ekki aðeins nýrnasjúkdómi, og raunveruleg túlkun notar vænta uppbót, anjónabil og klínískt samhengi.

Við efnaskiptasýringu er frumkomin lækkun ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ PaCO₂ lækkar við viðeigandi öndunaruppbót. Umfang væntrar lækkunar er metið með viðurkenndri uppbótarreglu; óvænt gildi benda til viðbótaröndunarröskunar fremur en þess að líkaminn hafi einfaldlega endurheimt fast hlutfall ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og uppleysts CO₂.

Við öndunarsýringu er frumkomin hækkun PaCO₂. ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ hækkar vegna stuðpúðunar og, með tímanum, nýrnauppbótar. Hækkunin er meiri við langvinna en bráða röskun; hún endurheimtir ekki endilega pH-gildið að fullu eða fast hlutfall ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og uppleysts CO₂.

Við efnaskiptalýtingu er frumkomin hækkun ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og pH-gildi stefnir upp. PaCO₂ hækkar við vanöndunaruppbót, en sú uppbót takmarkast af súrefnisþörf. Frávik frá væntri hækkun bendir til blandaðrar röskunar fremur en þess að eitt fast hlutfall ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og uppleysts CO₂ ráði greiningunni.

Við öndunarlýtingu er frumkomin lækkun PaCO₂. ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ lækkar vegna bráðrar stuðpúðunar og síðan aukins nýrnaútskilnaðar ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$; lækkunin er meiri við langvinna röskun. Uppbót færir pH-gildið í átt að lífeðlisfræðilegum mörkum en endurheimtir ekki sjálfkrafa fast hlutfall ${\mathrm{H}\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3}^{-}$ og uppleysts CO₂.