16.5 Skoðun á samhæfingu og göngulagi

16.5 Skoðun á samhæfingu og göngulagi

Hlutverk hnykils (litla heila) hefur verið mikið rannsakað og sumir þættir þess eru enn til umræðu. Klínískar afleiðingar hnykilsskemmda sýna skýr tengsl við hreyfistarfsemi. Sterkar vísbendingar eru einnig um þátt hnykils í aðferðaminni. Þessi hlutverk stangast ekki á; aðferðaminni felur meðal annars í sér hreyfiminni, svo sem að læra að hjóla. Taugatengingar hnykils sem styðja slíkt nám hafa verið rannsakaðar ítarlega. Klassísk skilyrðing, þekkt úr rannsóknum lífeðlisfræðingsins Ivans Pavlovs á hundum, er eitt líkan slíks náms. Hana má tengja hreyfinámi og hún samræmist taugatengingum hnykils. Hnykill er um 10 prósent af massa heilans en inniheldur mjög stóran hluta taugafrumna hans og gegnir fjölbreyttum hlutverkum, meðal annars í hreyfikerfinu.

Staðsetning og tengingar hnykils

Þessum tengingum má einnig lýsa í grófum dráttum eftir hlutverki. Neðri hnykilstoð flytur einkum aðlæg skynboð til hnykils, meðal annars eftir mænu- og hnykilbraut og eftir þráðum frá neðri ólífu; hún inniheldur þó einnig nokkra frálæga þræði. Mið-hnykilstoð er hluti af barkar-, brúar- og hnykilbraut sem tengir heilabörk við hnykil og varpar einkum til hliðlægra svæða hans. Hún flytur meðal annars afrit af hreyfifyrirmælum frá fremri miðlægri heilafellingu: hliðargreinar barkar- og mænubrautar mynda taugamót í gráa efni brúarinnar, auk þess sem boð berast frá öðrum svæðum, svo sem sjónberki. Efri hnykilstoð er helsta frálæga leið hnykils; þræðir hennar ganga einkum til rauðkjarna í miðheila og stúku, sem miðlar niðurstöðum úrvinnslunnar aftur til hreyfibarkar. Tengingarnar mynda rás sem ber saman hreyfifyrirmæli og skynsendurgjöf og mótar leiðréttandi frálag. Þannig verða hreyfingar samhæfðar. Ef heilabörkur sendir hreyfifyrirmæli um að hefja göngu berst afrit þeirra frá brúnni um mið-hnykilstoð til hnykils. Stöðuskynsboð frá mænu og jafnvægisskyn frá innra eyra berast aðallega um neðri hnykilstoð. Ef þú stígur á blautt gólf og byrjar að renna getur frálag hnykils um efri hnykilstoð hjálpað til við að leiðrétta hreyfinguna, halda jafnvægi og halda áfram göngunni. Rauðkjarninn getur mótað niðurstigandi hreyfiboð um rauðkjarna- og mænubraut, þótt hlutverk hennar sé takmarkaðra hjá mönnum en hjá mörgum öðrum hryggdýrum.

Samhæfing og víxlhreyfingar

Samhæfingarskoðun byggist á prófun hnykilsstarfsemi. Undirprófin beinast annars vegar að útlimavöðvum og stjórn útlima og hins vegar að ásvöðvum sem viðhalda líkamsstöðu og göngulagi. Mat á hnykilsstarfsemi er háð því að önnur kerfi sem fjallað var um fyrr í taugaskoðuninni starfi eðlilega. Hreyfistjórn stórheilans og skynboð frá líkamsskyns-, sjón- og jafnvægiskerfum eru öll mikilvæg fyrir starfsemi hnykils.

Undirpróf sem beinast að útlimavöðvum og þar með hliðlægum svæðum hnykils hefjast á mati á skjálfta. Sjúklingurinn réttir handleggina fram og heldur þeim kyrrum. Skoðandinn leitar að skjálfta sem sést í þessari stellingu en hverfur þegar vöðvarnir slaka á. Með því að þrýsta handleggjunum niður og sleppa skyndilega má meta frákastssvar. Eðlilega færir sjúklingurinn þá aftur í upphafsstöðu á stýrðan hátt; við hnykilsskemmd geta þeir skotist of langt upp eða sveiflast. Að halda handleggjunum útréttum er samfellt hreyfiferli og þrýstingurinn breytir stöðuskynsendurgjöfinni. Hnykill ber hreyfifyrirmæli stórheilans saman við þessa endurgjöf og aðlagar niðurstigandi boð. Frálag hans um stúku og heilastofn mótar síðan boð til neðri hreyfitaugafrumna svo vöðvasamdráttur breytist tímabundið og upphafleg staða náist aftur.

Svokallað stöðvunarviðbragð byggist á hnykilstarfsemi sem kemur í veg fyrir að aukinn samdráttur haldi áfram eftir að mótstaða hverfur. Sjúklingurinn beygir olnbogann gegn mótstöðu skoðandans, sem reynir að rétta hann. Þegar skoðandinn sleppir skyndilega á sjúklingurinn að geta stöðvað samdráttinn og hindrað að handleggurinn skotist áfram. Sambærilegt svar reynir á þegar þú lyftir kaffibolla sem þú telur fullan en reynist tómur. Án tímanlegrar stöðvunar gæti bollinn kastast upp vegna þess að vöðvarnir beita meiri krafti en þörf er á.

Nokkur undirpróf hnykils meta getu til víxlhreyfinga, það er að skipta á milli vöðvahópa sem geta unnið hvor gegn öðrum. Í fingur-nef-prófi snertir sjúklingurinn fyrst fingur skoðandans, síðan eigið nef, aftur fingur skoðandans og loks nefið á ný. Skoðandinn færir markfingurinn til að prófa hreyfingar í ólíkar áttir og yfir mismunandi vegalengdir. Sambærilegt próf fyrir neðri útlim felst í að láta sjúkling snerta hreyfanlegt mark, til dæmis fingur skoðandans, með tá. Bæði prófin krefjast beygju og réttu um liði — olnboga eða hné og öxl eða mjöðm — auk hreyfinga um úlnlið eða ökkla. Sjúklingurinn þarf að virkja gagnverkandi vöðva á víxl, til dæmis tvíhöfða- og þríhöfðavöðva upparms, til að færa fingurinn milli marksins og nefsins. Samhæfingin byggist á samskiptum hreyfibarkar við hnykil um brú og á endurgjöf frá hnykli um stúku til hreyfiáætlanagerðar. Sjónupplýsingar eru einnig hluti af úrvinnslu í hjarna-hnykli þegar hreyfing fingurs eða táar að marki er stýrt.

Hraðar víxlhreyfingar eru prófaðar í efri og neðri útlimum. Sjúklingurinn er beðinn að snerta hvern fingur með þumalfingri í röð eða slá lófa annarrar handar á handarbak hinnar, snúa síðan hendinni og endurtaka hreyfingarnar hratt á víxl. Sambærileg starfsemi neðri útlims er metin með hæl-hné-prófi: sjúklingurinn setur hælinn að gagnstæðu hné, rennir honum eftir sköflungi niður að ökkla og færir hann síðan aftur upp, endurtekið. Tal krefst einnig hraðra víxlhreyfinga. Sjúklingur er beðinn að endurtaka merkingarlausu atkvæðaröðina „pa-ta-ka“ svo hreyfingar vara, tungu og góms skiptist hratt á. Allar þessar hröðu hreyfiraðir krefjast áætlanagerðar í hjarna-hnykli og nákvæmrar tímasetningar hreyfifyrirmæla.

Líkamsstaða og göngulag

Göngulag getur annaðhvort verið sérstakur hluti taugaskoðunar eða undirpróf samhæfingarskoðunar sem metur göngu og jafnvægi. Mat á líkamsstöðu og göngulagi reynir á bæði mænu-hnykil og anddyris-hnykil. Í svonefndu stöðuprófi stendur sjúklingurinn eðlilega með augun opin og skoðandinn metur stöðu fóta og jafnvægi. Sjúklingurinn er einnig beðinn að hoppa á öðrum fæti til að kanna hvort hann haldi jafnvægi og líkamsstöðu á hreyfingu. Stöðuprófið líkist Romberg-prófi en í stöðuprófinu eru augun opin. Við Romberg-próf stendur sjúklingurinn fyrst kyrr með augun opin og lokar þeim síðan. Veruleg versnun jafnvægis við að loka augunum bendir fremur til skerðingar á stöðuskyni eða jafnvægiskerfi en hreinnar hnykilsskemmdar. Hnykilsskemmd getur valdið óstöðugleika þegar augun eru opin og hann versnar þá yfirleitt ekki sérstaklega við að loka þeim.

Göngulagspróf hefjast á því að láta sjúkling ganga eðlilega nokkra vegalengd frá skoðandanum, snúa við og ganga aftur að upphafsstað. Skoðandinn fylgist með óeðlilegri fótastöðu og sveiflu handleggja miðað við skrefin. Síðan gengur sjúklingurinn með nokkrum tilbrigðum. Í hæl-tá-göngu setur hann hæl annars fótar beint upp að tá hins og gengur þannig eftir beinni línu. Ganga eingöngu á hælum eða eingöngu á tám reynir á fleiri þætti jafnvægis og vöðvakrafts.

Slingur

Hreyfitruflun vegna hnykilsskemmdar nefnist hnykilslingur. Hún birtist sem stjórnleysi í viljastýrðum hreyfingum. Hugtakið slingur nær einnig yfir skyntruflanir sem valda jafnvægisvanda, einkum skerðingu á stöðuskyni eða jafnvægisskyni. Þegar stjórnleysið kemur fram í hreyfingum og samræmist öðrum hnykilseinkennum bendir það til hnykilsskemmdar. Skynslingur og anddyrisslingur geta einnig valdið frávikum í göngulagi og stöðuprófi.

Slingur getur stafað af utanaðkomandi efnum, staðbundnum skemmdum eða erfðasjúkdómum. Meðal staðbundinna orsaka eru heilablóðfall í hnykilsslagæðum, æxli sem þrýsta á hnykil, áverkar aftan á höfði eða hálsi og heila- og mænusigg (MS). Áfengisvímu og áhrifum lyfja eða vímuefna á borð við ketamín getur fylgt slingur sem gengur oft til baka þegar áhrifin hverfa. Eituráhrif kvikasilfurs, til dæmis eftir mikla útsetningu fyrir metýlkvikasilfri úr menguðum fiski, geta einnig valdið slingi. Arfgengir sjúkdómar geta leitt til hrörnunar hnykils eða mænu, vansköpunar heila eða óeðlilegrar koparsöfnunar eins og í Wilsons-sjúkdómi.