16.3 Skoðun heilatauga
16.3 Skoðun heilatauga
Námsmarkmið
Að loknum þessum kafla átt þú að geta:
- Lýst flokkun heilatauga eftir hlutverki
- Tengt hverja heilataug við viðkomandi svæði framheila eða heilastofns
- Nefnt hugsanlegar greiningar sem gætu skýrt tiltekið starfsemistap heilatauga
- Tengt skerðingu heilatauga við skaða á aðliggjandi byggingum sem gegna öðrum hlutverkum
Fjallað er um heilataugarnar tólf í inngangsnámskeiðum í líffærafræði og fjölmargar minnisreglur, sem nemendur hafa samið í gegnum tíðina, auðvelda fólki að muna heiti þeirra. Að kunna heiti tauganna í réttri röð veitir þó takmarkaðan skilning á hlutverkum þeirra. Flokka má taugarnar eftir starfsemi og undirpróf við skoðun heilatauga varpa ljósi á þessa starfshópa.
Þrjár tauganna annast eingöngu sérskyn en fjórar aðrar innihalda þræði sem flytja sérskyn og almenn skynhrif. Þrjár taugar tengjast ytri augnvöðvum og stjórna augnaráði. Fjórar taugar tengjast vöðvum andlits, munnhols og koks og stjórna svipbrigðum, tyggingu, kyngingu og tali. Fjórar taugar mynda höfuðhluta seftaugakerfisins og annast þrengingu sjáaldurs, munnvatnsseytingu og stjórnun líffæra í brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Loks stjórnar ein taug hálsvöðvum og vinnur með mænutaugum að hreyfingum höfuðs og háls.
Með skoðun heilatauga má prófa markvisst byggingar framheila og heilastofns. Heilataugarnar tólf annast fyrst og fremst skyn- og hreyfistarfsemi höfuðs og háls, en skreyjutaugin (heilataug X) gegnir einnig ósjálfráðum hlutverkum í brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Heilataugarnar annast sérskynin og almenn skynhrif frá höfði og hálsi. Þær stjórna hreyfingum augna, andlits, tungu, koks og háls. Fjórar tauganna innihalda fyrirhnoðaþræði seftaugakerfisins sem stjórna stærð sjáaldurs, munnvatnskirtlum og innyflum í brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Prófun þessara hlutverka getur gefið vísbendingar um skaða á tilteknum svæðum heilastofns og leitt í ljós skerðingu á aðliggjandi svæðum.
Skyntaugar
Lyktartaug, sjóntaug og jafnvægis- og heyrnartaug (heilataugar I, II og VIII) annast fjögur sérskyn: lykt, sjón, jafnvægi og heyrn. Bragðskyn berst til heilastofns eftir þráðum andlits- og tungu- og koktaugar. Þrenndartaugin er blönduð taug sem flytur almenn líkamsskyn frá höfði, hliðstætt þeim skynboðum sem mænutaugar flytja frá öðrum hlutum líkamans.
Lyktarskyn er prófað á einfaldan hátt með því að bera algenga lykt að annarri nösinni í senn. Sjúklingurinn ætti að geta þekkt kaffi- eða myntulykt, sem bendir til eðlilegrar starfsemi lyktarkerfisins. Tap lyktarskyns nefnist lyktarskynsleysi og getur fylgt sljóum höfuðáverka eða öldrun. Stuttir símar fyrstu heilataugarinnar endurnýjast reglulega. Taugafrumur lyktarþekjunnar hafa takmarkaðan líftíma og nýjar frumur koma í stað þeirra sem deyja. Símar nýju frumanna vaxa aftur inn í miðtaugakerfið meðfram fyrirliggjandi símum, en slíkur vöxtur er sjaldgæfur í fullþroskuðu taugakerfi. Ef allir þræðirnir slitna þegar heilinn hreyfist innan höfuðkúpunnar, til dæmis í bílslysi, finna nýju símarnir enga leið aftur að lyktarklumbunni til að endurmynda tengsl. Ef taugin slitnar ekki að fullu getur lyktarskynsleysið verið tímabundið því nýjar taugafrumur geta að lokum tengst á ný.
Lyktarskyn er ekki ríkjandi skynform mannsins en tap þess getur engu að síður haft veruleg áhrif. Ánægja af mat byggist að stórum hluta á lyktarskyni. Við lyktarskynsleysi virðist matur ekki hafa sama bragð þótt bragðskynið sjálft sé óskert og honum er oft lýst sem bragðdaufum. Bæta má bragðupplifunina með efnum, til dæmis salti, sem örva bragðskynið beint.
Sjón er prófuð með aðferðum sem eru algengar við sjónmælingar. Snellen-taflan (mynd 16.7) metur sjónskerpu með stöðluðum latneskum bókstöfum af mismunandi stærð. Niðurstaðan er gróft mat á sjónskerpu miðað við viðurkennda eðlilega skerpu: bókstafur sem spannar 5 bogamínútur í 20 feta fjarlægð á að sjást. Sjónskerpan 20/60 merkir til dæmis að minnstu stafirnir sem einstaklingur sér í 20 feta fjarlægð sjást einstaklingi með eðlilega sjónskerpu í 60 feta fjarlægð. Umfang sjónsviðs má kanna með því að skoðandinn heldur höndum út til hliðanna og biður sjúklinginn að segja til þegar hann sér ekki lengur fingurna án þess að hreyfa augun til að fylgja þeim. Ef þörf krefur má rannsaka skynjun á einstökum svæðum sjónsviðsins nánar. Skoða má sjóntaugardoppina, þar sem sjóntaugin gengur út úr auganu, með augnspegli í gegnum sjáaldrið.
Sjóntaugar beggja augna ganga inn í höfuðkúpuna um sjóntaugargöngin og mætast í sjóntaugakrossinum. Þar raðast þræðirnir þannig að hvor helmingur sjónsviðsins er unninn í gagnstæðri hlið heilans. Skerðing sjónsviðs bendir oft til skaða einhvers staðar eftir sjónbrautinni milli augntóttar og milliheila. Tap á jaðarsjón getur til dæmis stafað af heiladingulsæxli sem þrýstir á sjóntaugakrossinn (mynd 16.8). Heiladingullinn situr í tyrkjasöðli fleygbeinsins beint neðan sjóntaugakrossins. Símarnir sem krossa þar koma frá nefhelmingi sjónhimnu hvors auga og flytja því upplýsingar frá jaðarhluta sjónsviðsins.
Jafnvægis- og heyrnartaugin (heilataug VIII) flytur jafnvægis- og heyrnarboð frá innra eyra til heilastofns. Þótt skynin tvö séu ekki beinlínis skyld er líffærafræðileg skipan kerfanna hliðstæð. Jafnvægisvandi, svo sem svimi, og heyrnarskerðing geta bæði bent til truflunar í innra eyra. Í kletthluta gagnaugabeins er beinvölundarhús innra eyrans. Anddyrið annast jafnvægi og inniheldur skjóðu, posa og þrjá bogaganga. Kuðungurinn umbreytir hljóðbylgjum í taugaboð. Skynþræðir frá þessum tveimur byggingum liggja hlið við hlið í jafnvægis- og heyrnartauginni en mynda í raun aðskildar deildir hennar. Báðar hefjast í innra eyra, ganga um innri hlust og mynda taugamót í anddyris- og kuðungskjörnum við mót brúar og mænukylfu. Kjarnarnir tilheyra aðskildum skynkerfum en liggja þétt saman og taka við aðliggjandi ílögum. Skaði sem nær yfir svæðið getur því skert annað kerfið eða bæði.
Jafnvægis- eða heyrnarskerðing getur stafað af skaða á byggingum miðeyra eða innra eyra. Ménière-sjúkdómur getur haft margvísleg áhrif á jafnvægi og heyrn. Sjúklingur getur fengið svima, lágtíðnihljóð í eyrum eða heyrnartap. Birtingarmynd sjúkdómsins er mismunandi milli einstaklinga og einkenni og teikn sama einstaklings geta breyst eftir því sem sjúkdómurinn þróast. Undirpróf taugaskoðunar á jafnvægis- og heyrnartauginni sýna þær breytingar sem kunna að verða. Sjúkdómurinn tengist uppsöfnun vökva í himnuvölundarhúsi innra eyrans og getur haft áhrif á bæði jafnvægis- og kuðungshluta þess.
Jafnvægispróf skipta máli við mat á samhæfingu og göngulagi og tengjast öðrum hlutum taugaskoðunar. Anddyris-augnviðbragðið tekur til heilatauga sem stjórna augnaráði. Jafnvægi og stöðuskyn, sem meðal annars eru metin með Romberg-prófi, byggjast á ferlum í mænu og hnykli og eru því einnig könnuð í öðrum hlutum taugaskoðunar eins og síðar verður lýst.
Heyrn er prófuð með tónkvísl á tvo vegu. Í Rinne-prófi er tónkvísl notuð til að greina leiðniheyrn frá skyntaugaheyrn. Leiðniheyrn byggist á því að titringur berist um heyrnarbein miðeyrans en skyntaugaheyrn á umbreytingu og flutningi hljóðboða um innra eyra og jafnvægis- og heyrnartaug. Titrandi tónkvísl er lögð að stikli gagnaugabeins og sjúklingurinn segir til þegar hljóðið hverfur. Þá er tónkvíslin færð samstundis að hlustinni svo hljóðið berist um loft. Ef hljóð heyrist ekki þar, það er ef beinheyrn er betri en loftheyrn, bendir það til leiðniheyrnartaps. Weber-próf notar einnig tónkvísl til að greina leiðniheyrnartap frá skyntaugaheyrnartapi. Tónkvíslin er þá lögð á mitt ennið og hljóðið berst um bein til beggja innri eyrna. Hjá heilbrigðum einstaklingi heyrist hljóðið jafnhátt í báðum eyrum. Við einhliða leiðniheyrnartap heyrist tónkvíslin hins vegar hærra í skerta eyranu. Ástæðan er meðal annars sú að bakgrunnshljóð frá ytra eyra maska beinleidda hljóðið síður þegar loftheyrn er skert. Við einhliða skyntaugaheyrnartap veldur skaði í kuðungi eða tengdum taugavef því að tónkvíslin heyrist daufar í skerta eyranu.
Þrenndartaugarkerfi höfuðs og háls samsvarar uppstigandi afturstuðlakerfi og mænu- og stúkbraut bols og útlima. Líkamsskyn frá andliti berst eftir þrenndartauginni inn í heilastofn við brú en þræðirnir mynda taugamót í kjörnum víðs vegar um heilastofninn. Miðheilakjarni þrenndartaugar vinnur stöðuskynsupplýsingar einkum frá kjálka og tyggingarvöðvum. Hann myndar skynhluta kjálkaviðbragðsins, teygjuviðbragðs kjálkavöðva. Aðalskynkjarni þrenndartaugar í brú tekur við léttri snertingu og stöðuskyni frá kjálka. Upplýsingarnar berast áfram til stúku og loks aftari miðlægrar heilafellingar hvirfilblaðs. Mænukjarni þrenndartaugar í mænukylfu tekur við grófri snertingu, sársauka og hita og sendir boðin áfram til stúku og barkar. Vörpun um aðalskynkjarnann er því hliðstæð afturstuðlabraut líkamans en vörpun um mænukjarna þrenndartaugar hliðstæð mænu- og stúkbrautinni.
Undirpróf skynhluta þrenndartaugarkerfisins líkjast þeim sem notuð eru við skoðun skynkerfis mænutauga. Helsta prófið er skynaðgreining. Nota má bómullarprjón, það er bómull á enda mjós trépinna. Brjóta má skaftið þannig að oddhvass endi sé andspænis mjúkum bómullarendanum. Bómullin veitir snertiáreiti en oddurinn sársaukaáreiti. Meðan augu sjúklingsins eru lokuð snertir skoðandinn andlitið til skiptis með endunum tveimur í tilviljunarkenndri röð. Sjúklingurinn segir hvort áreitið sé hvasst eða dauft. Þrenndartaugarkerfið vinnur áreitin eftir aðskildum leiðum. Létt snerting bómullarendans berst um aðalskynkjarnann en sársaukaáreiti oddsins um mænukjarna þrenndartaugar. Vangeta til að greina áreitin að getur staðsett skaða í heilastofni. Ef sjúklingur skynjar ekki sársaukaáreiti getur það til dæmis bent til skaða í mænukjarna þrenndartaugar í mænukylfu. Þar eru einnig mikilvæg svæði sem stjórna hjarta- og æðakerfi, öndun og meltingu, auk upp- og niðurstigandi brauta milli heila og mænu. Skaði, svo sem heilaslag, sem breytir skynaðgreiningu getur því jafnframt hafa haft áhrif á þessi óskyldu svæði.
Stjórnun augnaráðs
Augnhreyfitaug, trissutaug og fráfærandataug, það er heilataugar III, IV og VI, stjórna ytri augnvöðvunum. Fráfærandataugin færir augað út frá miðlínu með samdrætti hliðlæga beina augnvöðvans. Trissutaugin stjórnar efri skávöðva augans, sem meðal annars snýr efri hluta augans inn að nefi um langás þess; sú hreyfing nefnist innsnúningur. Augnhreyfitaugin stjórnar öllum hinum ytri augnvöðvunum og lyftivöðva efra augnloks. Hreyfingar augnanna tveggja þurfa að vera samhæfðar svo hægt sé að staðsetja sjónáreiti og fylgja þeim nákvæmlega. Við lárétta augnhreyfingu vinnur hliðlægi beini augnvöðvi annars augans með miðlæga beina augnvöðva hins augans. Hliðlæga vöðvanum stjórna taugafrumur fráfærandakjarnans í neðri hluta brúar en miðlæga vöðvanum taugafrumur augnhreyfikjarnans í miðheila.
Samhæfð hreyfing augnanna með þátttöku ólíkra kjarna krefst samþættrar úrvinnslu í heilastofni. Í miðheila samþættir efri hólkur sjónáreiti og hreyfisvör til að koma augnhreyfingum af stað. Miðlínuaðlæga netmyndun brúar (PPRF) hrindir af stað hraðri augnhreyfingu, eða stökkhreyfingu, sem beinir augunum skjótt að sjónáreiti. Þessi svæði tengjast augnhreyfi-, trissu- og fráfærandakjörnum um miðlæga langknippið (MLF), sem liggur eftir stærstum hluta heilastofns. MLF gerir samstefnt augnaráð mögulegt, það er að bæði augu hreyfist í sömu átt, við láréttar hreyfingar sem krefjast samvinnu hliðlægra og miðlægra beinna augnvöðva. Stjórnun hreins lóðrétts samstefnds augnaráðs er innan augnhreyfikjarnasamstæðunnar. Til að lyfta augunum örva augnhreyfitaugarnar beggja vegna efri beinu augnvöðvana og til að lækka þau örva þær neðri beinu augnvöðvana.
Augun hreyfast sjaldan eingöngu lóðrétt. Hreyfingarnar eru oft skáar og hafa því láréttan þátt sem krefst þátttöku miðlægra og hliðlægra beinna augnvöðva. Hraða augnhreyfingin sem staðsetur sjónáreiti á sjónhvörfuna nefnist stökkhreyfing. Ferlar augnaráðsins á mynd 16.9 eru ekki alveg lóðréttir. Ferillinn milli nefs og munns er næstur því en er þó skáhallur. Efri og neðri beinu augnvöðvarnir liggja heldur ekki fullkomlega samsíða sjónásnum. Upptök þeirra liggja miðlægar en festurnar og því getur hliðlægi beini augnvöðvinn þurft að vega upp á móti vægri aðfærslu sem fylgir samdrætti þeirra við lyftingu og lækkun augans. Sú samhæfing krefst einnig virkni MLF.
Augnhreyfingar eru prófaðar með því að láta sjúklinginn fylgja pennaoddi sem er færður um sjónsviðið. Þetta kann að líkjast sjónsviðsprófi sjóntaugar en þar á sjúklingurinn að halda augunum kyrrum meðan áreiti er fært inn í jaðarsjónsviðið. Við augnhreyfiprófið er sjálft hreyfiumfangið hins vegar metið. Skoðandinn fylgist með samstefndum hreyfingum sem gefa til kynna eðlilega starfsemi viðkomandi kjarna og MLF. Ef annað augað færist ekki út á sama tíma og hitt færist inn við lárétta hreyfingu nefnist það millikjarnaaugnhreyfilömun. Þá verður sjúklingurinn var við tvísýni því augun beinast tímabundið að sitt hvoru áreitinu. Tvísýni stafar þó ekki eingöngu af bilun hliðlæga beina augnvöðvans; vanstarfsemi hvaða ytri augnvöðva sem er getur raskað fullkominni samstefnu augnanna.
Loks eru augnhreyfingar prófaðar með því að færa pennaoddinn í átt að andliti sjúklingsins. Þegar sjónáreiti nálgast færa miðlægu beinu augnvöðvarnir bæði augun inn að miðlínu. Þetta er eina ósamstefnda hreyfingin við stjórnun augnaráðs og nefnist samleitni. Til að halda áreitinu í fókus þarf augað jafnframt að breyta lögun augasteinsins fyrir tilstilli sefþráða augnhreyfitaugar. Breyting á ljósbrotsgetu augans nefnist sjónstilling. Sjónstillingargeta minnkar með aldri og síðar á ævinni getur þurft leiðréttingarlinsur til að sjá nálæga hluti skýrt, svo sem texta í bók eða á tölvuskjá. Samhæfing beinagrindarvöðvanna við samleitni og sléttra vöðva brárbolsins við sjónstillingu nefnist sjónstillingar- og samleitnissvar.
Mikilvægt hlutverk heilatauga er að halda sjónáreiti á sjónhvörfu sjónhimnunnar. Anddyris-augnviðbragðið (VOR) samhæfir alla skyn- og hreyfiþætti sem gera þetta kleift (mynd 16.10). Þegar höfuðið snýst til hægri eykst til dæmis virkni í hægri lárétta bogaganginum og minnkar í þeim vinstri. Upplýsingarnar berast til fráfæranda- og augnhreyfikjarna beggja vegna, sem samhæfa hliðlæga og miðlæga beina augnvöðva. Vinstri hliðlægi og hægri miðlægi beini augnvöðvinn dragast saman og snúa augunum í gagnstæða átt við höfuðið. Jafnframt eru kjarnar sem stjórna hægri hliðlæga og vinstri miðlæga beina augnvöðvanum hamlaðir svo mótstaða gegn samdrættinum minnki. Þannig helst sjónsviðið stöðugt þrátt fyrir snúning höfuðsins. Skerðing VOR getur stafað af skaða í anddyriskerfi, svo sem við Ménière-sjúkdóm, eða á baklægum svæðum heilastofns sem hafa áhrif á augnhreyfikjarna eða tengingar þeirra um MLF.
Taugar andlits og munnhols
Þekktur hluti læknisskoðunar er að skoða munnhol og kok með fyrirmælunum „opnaðu munninn og segðu a“. Skoðandinn notar síðan tunguspaða til að skoða aftari hluta munnsins og mynni munnholsins inn í kok, sem nefnist kokhlið. Þessi hluti skoðunar leitar meðal annars að merkjum um sýkingu, til dæmis hálskirtlabólgu, en prófar jafnframt starfsemi heilatauga sem tengjast munnholinu.
Andlits- og tungu- og koktaug flytja bragðskyn til heilans. Prófa má það með því að bera salt, súrt, beiskt eða sætt áreiti á hvora hlið tungunnar. Sjúklingurinn á að svara áður en hann dregur tunguna inn í munninn, því efnið leysist upp í munnvatni og getur dreifst til bragðlauka sem tengjast taugum beggja vegna og þannig hulið einhliða skerðingu. Tungu- og koktaugin flytur einnig almenn skynhrif frá kokvegg. Þau skynhrif og tiltekin bragðáreiti geta kallað fram kokviðbragð. Snerting tunguspaða við hlið kokhliðarinnar ætti að vekja sambærilegt svar hvorum megin sem er. Hreyfisvarið, samdráttur kokvöðva, berst um skreyjutaugina. Skreyjutaugin er blönduð taug með víðtæka ósjálfráða starfsemi en hreyfiþræðir hennar örva jafnframt beinagrindarvöðva í koki og barkakýli við kyngingu og tal. Til frekara mats á hreyfistarfsemi skreyjutaugar endurtekur sjúklingurinn samhljóð sem krefjast hreyfinga vöðva umhverfis kokhliðina. Hann er til dæmis beðinn að segja „la-ka-pa“ meðan skoðandinn fylgist með hreyfingum mjúka gómsins og gómboganna.
Andlits- og tungu- og koktaug koma einnig af stað munnvatnsseytingu. Taugafrumur í munnvatnskjörnum heilastofns senda fyrirhnoðaþræði um taugarnar tvær til hnoða í höfði. Sefþræðir andlitstaugar sem beina boðum til neðankjálks- og tungudöggvarkirtla mynda taugamót í neðankjálkshnoði. Aðrir sefþræðir andlitstaugar mynda taugamót í fleyg-gómshnoði og ítauga meðal annars tárakirtla og slímkirtla nefs og góms. Sefþræðir tungu- og koktaugar mynda taugamót í eyrnahnoði og þaðan berast boð til vangakirtils. Munnvatnsseyting sem svar við fæðu í munnholi byggist á innyflaviðbragðsboga í andlits- eða tungu- og koktaug. Önnur áreiti, svo sem lykt og sýn matar, örva munnvatnsseytingu fyrir tilstilli undirstúku.
Tungurótartaugin er hreyfitaug sem stjórnar öllum tunguvöðvum nema góms- og tunguvöðvanum, sem skreyjutaugin stjórnar. Tunguvöðvar skiptast í tvo flokka. Ytri tunguvöðvar tengjast öðrum byggingum en innri tunguvöðvar liggja að öllu leyti innan tunguvefjar. Við skoðun munnhols gefa tunguhreyfingar til kynna hvort starfsemi tungurótartaugar sé skert. Prófið felst einfaldlega í fyrirmælunum „rektu út úr þér tunguna“. Höku- og tunguvöðvinn (genioglossus) rekur tunguna fram. Ef tungurótartaugar beggja vegna starfa eðlilega gengur tungan beint fram. Ef útlæg starfsemi taugarinnar er skert öðru megin víkur tungan að skemmdu hliðinni. Skert tungustarfsemi getur truflað tal og kyngingu. Tungurótartaugin og kjarni hennar liggja nálægt hjarta- og æðastöð, inn- og útöndunarsvæðum öndunarstjórnar og kjörnum skreyjutaugar sem stýra meltingu. Röng stefna tungunnar við útrekstur getur því bent til skaða á aðliggjandi byggingum sem tengjast ekki tungustjórn.
Hreyfitaugar háls
Aukataugin, einnig nefnd mænuaukataug, ítaugar höfuðvendi- og sjalvöðva (mynd 16.11). Þegar höfuðvendivöðvar beggja vegna dragast saman beygist höfuðið fram en samdráttur öðrum megin snýr höfðinu til gagnstæðrar hliðar. Sjalvöðvinn getur unnið á móti þeim með því að rétta eða yfirrétta hálsinn. Þessir grunnlægu vöðvar skipta máli við breytingar á stöðu höfuðs. Þeir fá einnig skynboð frá hálsmænutaugum og hreyfiítaugun aukataugarinnar á uppruna sinn í efri hluta mænu. Sjalvöðvinn lyftir herðablaði og viðbeini; það er prófað með því að biðja sjúklinginn að yppa báðum öxlum og fylgjast með ósamhverfu. Hálsmænutaugar flytja einkum stöðuskyn frá höfuðvendivöðva og sjalvöðva. Heitið mænuaukataug vísar til mænuhluta taugarinnar og undirstrikar tengsl hennar við hreyfingar bols, axla og höfuðs.
Til að prófa vöðvana er sjúklingurinn beðinn að beygja og rétta hálsinn eða yppa öxlum gegn mótstöðu og þannig er styrkur þeirra metinn. Hliðarbeygja háls í átt að öxl prófar báða vöðvana samtímis. Hliðarmunur bendir til skaða þeim megin sem styrkurinn er minni. Slík styrkpróf eru algeng við mat á beinagrindarvöðvum sem mænu- eða heilataugar stjórna og eru mikilvægur hluti skoðunar hreyfikerfis. Skerðing aukataugar getur einnig haft áhrif á stefnu höfuðs og þar með VOR.