16.4 Skyn- og hreyfiskoðun
16.4 Skyn- og hreyfiskoðun
Námsmarkmið
Að loknum þessum kafla átt þú að geta:
- Lýst skipulagi skyn- og hreyfisvæða í mænu
- Tengt mænuskaða við skerðingu á skyn- eða hreyfistarfsemi
- Greint á milli sjúkdóma í efri og neðri hreyfitaugafrumum
- Lýst klínískri merkingu algengra viðbragða
Tengsl líkamans við miðtaugakerfið liggja um mænu. Heilataugarnar tengja höfuð og háls beint við heilann en mænan tekur við skynboðum frá líkamanum og sendir hreyfiboð til hans eftir mænutaugum. Heilinn þroskast í flókna samstæðu kjarna og taugaþráðabrauta en skipulag mænunnar er tiltölulega einfalt (mynd 16.12). Mænan myndast snemma á fósturskeiði úr taugapípunni og heldur pípulaga byggingu: grátt efni umlykur mjóan miðgang og hvítt efni liggur utan um það í þremur stuðlum. Baklæg horn gráa efnisins annast einkum skynstarfsemi en kviðlæg og hliðlæg horn tengjast hreyfistarfsemi og ósjálfráðri stjórnun. Í hvíta efninu flytur afturstuðull skynboð til heilans. Fremri stuðullinn inniheldur einkum niðurstigandi hreyfibrautir en einnig uppstigandi skynbrautir, og hliðarstuðullinn flytur bæði skyn- og hreyfiboð milli mænu og heila.
Skynform og staðsetning
Almenn skynform eru dreifð um líkamann og byggjast á taugavef í ýmsum líffærum. Líkamsskyn eiga að mestu upptök í húð, vöðvum og sinum en innyflaskyn berast frá taugavef í flestum innri líffærum, svo sem hjarta og maga. Líkamsskyn móta yfirleitt meðvitaða skynjun okkar á samskiptum líkamans við umhverfið. Innyflaskyn ná hins vegar oftast ekki meðvitundarþröskuldi enda taka þau þátt í samvægi sem ósjálfráða taugakerfið stjórnar.
Við skynskoðun eru metin þau líkamsskyn sem einstaklingur skynjar meðvitað. Skoðunin hefst gjarnan á húðgeirum, það er húðsvæðum sem tilteknar taugarætur og mænutaugar ítauga. Skynboð frá þeim berast síðan til líkamsskynbarkar í aftari miðlægri heilafellingu. Létt snerting er prófuð með mjúkum enda bómullarpriks á mismunandi stöðum húðar. Skynþræðir mænutauganna enda í húðinni eftir staðbundnu skipulagi sem húðgeirakort sýna (mynd 16.13). Áttunda hálstaugin flytur til dæmis skynboð einkum frá litlafingri og ölnarlægum hluta handar, en skyn frá miðlægum hluta framhandleggs tengist að mestu fyrstu brjósttauginni. Auk þess að bera saman skyn á ólíkum húðsvæðum þarf að prófa skyn frá fjarlægum til nærstæðra staða á útlimum og frá hliðlægum til miðlægari staða á bol. Við mat á áttundu hálstauginni er sjúklingurinn því spurður hvort hann skynji snertingu við fingur og ölnarlæga hönd og hvort skynið sé ólíkt milli staða.
Önnur undirform líkamsskyns má prófa með fáeinum einföldum áhöldum. Sársaukaskyn er kannað með öruggu, einnota oddhvössu áreiti. Titringsskyn er metið með sveiflandi tónkvísl sem lögð er að áberandi beinhluta, til dæmis höfuði ölnar við úlnlið. Þegar tónkvíslin er hætt að sveiflast má skynja kaldan málminn sem hitaáreiti. Hreyfiskyn húðar er metið með bómullarenda priks eða fingurgómi sem er dreginn um það bil 2–3 cm eftir húðinni; sjúklingurinn segir í hvaða átt áreitið færist. Öll prófin eru endurtekin bæði fjarlægt og nærstætt á útlimum og í mismunandi húðgeirum til að meta staðbundna nákvæmni skynjunar. Stöðu- og hreyfiskyn er prófað með því að hreyfa fingur eða tær og spyrja sjúklinginn hvort hann finni hreyfinguna. Ef hreyfingin skynjast ekki fjarlægt er prófið endurtekið um sífellt nærstæðari liði.
Áreitin sem notuð eru við skynskoðun meta starfsemi helstu uppstigandi mænubrauta. Afturstuðlakerfið flytur nákvæmt snertiskyn, titringsskyn og stöðuskyn en mænu- og stúkbrautin flytur einkum sársauka- og hitaskyn. Prófun þessara skynforma gefur því upplýsingar um hvort báðar brautir starfi eðlilega. Kerfin liggja aðskilin í mænunni. Boð afturstuðlakerfisins stíga upp sömu megin og áreitið og krossa miðlínu í mænukylfu. Boð mænu- og stúkbrautarinnar krossa hins vegar miðlínu í mænunni, yfirleitt innan eins eða tveggja mænubila frá innkomustað, og stíga síðan upp gagnstæðu megin. Aðskilnaður skynformanna gerir undirprófunum kleift að benda á hvor uppstigandi brautin hafi skaddast.
Grunnáreiti eru metin með undirprófum fyrir hvert undirform líkamsskyns en jafnframt er mikilvægt að kanna hvort sjúklingurinn greini skynformin rétt. Með því að prófa létta snertingu og sársauka samhliða má bera saman bæði skynformin og tvær helstu uppstigandi brautirnar. Ef sársaukafullt áreiti er ranglega skynjað sem létt snerting, eða öfugt, getur það bent til truflunar í uppstigandi boðleiðum, til dæmis við hálfskurð mænu eftir umferðarslys.
Önnur skynaðgreining snýr ekki að skynformi heldur staðsetningu. Tveggja punkta skyn endurspeglar þéttleika skyntaugaenda og stærð skynsviða í húð. Næmi fyrir nákvæmri snertingu, sem veitir upplýsingar um áferð og smágerða lögun hluta, er mest í fingurgómum. Mörk næmisins eru metin með því að snerta húðina samtímis á tveimur stöðum, til dæmis með pincettu. Einnig eru til sérstakir tveggja punkta skynmælar sem mæla bilið nákvæmlega. Sjúklingurinn lokar augunum og segir hvort hann finni eitt eða tvö áreiti en skoðandinn skiptir á milli eins og tveggja punkta. Geti sjúklingurinn ekki greint punktana tvo að getur það bent til skerðingar í afturstuðlakerfinu.
Tvíhliða samtímisáreiti líkist tveggja punkta skyni en metur hvorum megin skynhrif eru numin. Sams konar áreiti, til dæmis bómullarendar tveggja prika, eru lögð samtímis á samsvarandi staði beggja vegna líkamans. Ef sjúklingurinn skynjar aðeins áreitið öðrum megin getur það bent til skemmda í gagnstæðu aftara svæði hvirfilblaðs. Samsvarandi brautir hægra og vinstra megin í mænunni hafa lítil bein samskipti. Ef önnur undirpróf benda ekki til skemmda í skynbrautunum er líklegra að skerðingin liggi í heilaberkinum þar sem meðvituð skynjun myndast. Í mati á hugarástandi eru önnur próf á starfsemi sem einkum tengist hvirfilberki, svo sem hlutþekkjuskyn og húðritskyn.
Lokaundirpróf skynskoðunar sem beinist að stöðuskyni nefnist Romberg-próf. Sjúklingurinn stendur uppréttur með fætur saman. Þegar hann hefur náð jafnvægi í þeirri stöðu lokar hann augunum. Án sjónrænna upplýsinga um lóðrétta stöðu líkamans gagnvart umhverfinu þarf hann að reiða sig á stöðuskyn frá liðum og vöðvum og upplýsingar frá innra eyra til að halda jafnvægi. Ef jafnvægi versnar greinilega við að loka augunum getur það bent til skerðingar á stöðuskynsboðum afturstuðlakerfisins eða truflunar í jafnvægiskerfi. Boð eftir mænu- og hnykilbraut styðja hnykilinn við stöðustjórn en Romberg-próf er ekki sértækt fyrir þá braut. Hnykilsmein getur einnig valdið óstöðugleika en þá er hann yfirleitt þegar til staðar með augun opin.
Vöðvakraftur og viljastýrðar hreyfingar
Hreyfikerfi beinagrindarvöðva byggist að miklu leyti á einfaldri tveggja frumna boðleið frá fremri miðlægri heilafellingu ennisblaðs til beinagrindarvöðva. Barkar- og mænubrautin er mynduð af taugafrumum sem senda boð frá frumhreyfiberki. Þræðir þeirra liggja um djúpt hvítt efni stórheilans, síðan um miðheila og brú og inn í mænukylfu þar sem flestir þeirra krossa miðlínu. Að lokum liggja þeir eftir hvítu efni mænunnar í hliðlægum stuðli ef þeir hafa krossað en í fremri stuðli ef þeir hafa ekki krossað. Þræðirnir mynda taugamót við hreyfitaugafrumur í kviðlægu horni. Þær senda síðan síma til beinagrindarvöðva og valda samdrætti. Frumurnar tvær nefnast efri hreyfitaugafruma (EHTF) og neðri hreyfitaugafruma (NHTF). Báðar þurfa að vera virkar til að viljastýrð hreyfing geti orðið.
Hreyfiskoðun metur starfsemi þessara taugafrumna og vöðvanna sem þær stjórna. Fyrst eru vöðvar skoðaðir og þreifaðir með tilliti til byggingarlegra frávika. Hreyfitruflanir geta stafað af breytingum í vöðvavef, svo sem örmyndun, og útiloka þarf slíkar skýringar áður en taugastarfsemi er metin. Samhliða er vöðvaspenna í hvíld metin með óvirkum hreyfiferli: handleggur er hreyfður um olnboga og úlnlið og fótleggur um hné og ökkla. Í beinagrindarvöðvum á að vera væg hvíldarspenna. Skortur á vöðvaspennu, sem nefnist slekja eða slappleiki, getur bent til skertrar virkni neðri hreyfitaugafrumu eða tengingar hennar við vöðvann.
Ef vöðvaspenna er til staðar er vöðvakraftur prófaður með því að láta sjúklinginn spenna vöðva gegn mótstöðu. Skoðandinn getur til dæmis beðið sjúklinginn að lyfta handlegg á meðan hann þrýstir honum niður. Þetta er gert beggja vegna og einnig má prófa að yppa öxlum. Munur á krafti milli hliða, til dæmis ef hægri handleggur vinnur gegn mótstöðu en sá vinstri ekki, getur bent til skerðingar í annarri barkar- og mænubrautinni. Almenn kraftminnkun án hliðarmunar getur bent til víðtækari truflunar í hreyfikerfinu. Heilalömun og heila- og mænusigg (MS) geta valdið skemmdum á efri hreyfitaugafrumum og sama gildir um heilablóðfall. Jákvætt próf fyrir sigi og ranghverfingu handleggs (pronator drift) getur verið merki um slíka skemmd. Sjúklingurinn réttir báða handleggi fram með lófa upp og lokar augunum. Ef annar handleggurinn sígur hægt og ranghverfist án þess að sjúklingurinn ætli sér það getur hreyfikerfið ekki haldið honum í rétthverfðri stöðu.
Viðbrögð
Viðbragð tengir skyn- og hreyfiþætti mænu þannig að skynáreiti kallar beint fram hreyfisvar. Viðbrögðum sem eru prófuð í taugaskoðun er skipt í tvo flokka. Sinaviðbragð er jafnframt teygjuviðbragð (sjá kaflann um viljastýrða taugakerfið) og er framkallað með snöggu höggi á sin, til dæmis við hnéskeljarviðbragð. Húðviðbragð er framkallað með vægu áreiti á húð og veldur samdrætti tiltekinna vöðva.
Í handlegg eru viðbrögð tvíhöfðavöðva upparms, upparms- og sveifarvöðva, þríhöfðavöðva upparms og beygivöðva fingra oft prófuð. Í fótlegg eru hnéskeljarviðbragð fjórhöfðavöðva læris og hælviðbragð kálfavöðva og sólavöðva algeng. Slegið er með viðbragðshamri á sin við festu hvers vöðva. Vöðvinn teygist snögglega og virkjar vöðvaspólu sem sendir boð inn í mænu eftir bakrót. Skynþráðurinn myndar bein taugamót við hreyfitaugafrumu kviðlæga hornsins sem virkjar vöðvann og veldur samdrætti. Viðbrögðin stuðla að stöðugleika: þegar vöðvi teygist dregst hann ósjálfrátt saman og vinnur þannig gegn lengdarbreytingunni. Í taugaskoðun gefa viðbrögðin meðal annars upplýsingar um hvort neðri hreyfitaugafruma starfi eðlilega.
Algengasta húðviðbragðið í taugaskoðun er iljarviðbragð. Með því er Babinski-svörun metin eftir því hvort stóratá réttist upp eða tær beygjast niður þegar il er strokin. Viðbragðið er einnig prófað hjá nýburum sem hluti af mati á tauga- og vöðvastarfsemi. Skoðandinn strýkur þá varlega eftir ytri jaðri iljar með fingurgómi eða öðru hæfilegu áreiti. Hjá ungbarni er jákvæð Babinski-svörun, þar sem stóratá ristarbeygist og hinar tærnar réttast og glennast, eðlileg meðan barkar- og mænubrautin er enn að þroskast. Á fyrstu æviárunum breytist eðlileg svörun yfir í niðurbeigju táa og væga ilbeygju. Niðurstigandi boð barkar- og mænubrautar móta iljarviðbragðið og því er neikvæð Babinski-svörun væntanleg hjá heilbrigðum fullorðnum. Önnur húðviðbrögð eru sjaldnar prófuð en röð kviðviðbragða getur gefið upplýsingar um starfsemi neðri brjóstmænubila.
Samanburður á skaða efri og neðri hreyfitaugafrumna
Mörg hreyfipróf geta hjálpað til við að greina hvort skaði í hreyfikerfinu liggi í efri eða neðri hreyfitaugafrumum. Meðal einkenna sem benda til skaða efri hreyfitaugafrumu eru vöðvaslappleiki, lífleg sinaviðbrögð eða ofsinaviðbrögð, skert eða hæg stjórnun hreyfinga, sig og ranghverfing handleggs, jákvæð Babinski-svörun, síbeygjukrampar (spastisitet) og vasahnífsviðbragð. Síbeygjukrampar lýsa hraðaháðri aukningu vöðvaspennu og mótstöðu gegn teygju og þeim fylgja oft ofsinaviðbrögð. Við vasahnífsviðbragð veitir sjúklingurinn fyrst mikla mótstöðu gegn óvirkri hreyfingu en mótstaðan minnkar síðan skyndilega og liðurinn hreyfist líkt og vasahnífur sem lokast.
Skaði á neðri hreyfitaugafrumu veldur lömun eða að minnsta kosti máttminnkun, það er skertri stjórn á viljastýrðum vöðvahreyfingum. Lömun í sjúkdómum neðri hreyfitaugafrumna nefnist slekjulömun og einkennist af mikilli eða algjörri minnkun vöðvaspennu. Hún er þannig frábrugðin skaða efri hreyfitaugafrumna þar sem stjórnun tapast en vöðvaspenna helst eða eykst og síbeygjukrampar koma fram. Önnur einkenni skaða neðri hreyfitaugafrumu eru vöðvaþráðatif, sem greinist með rafvöðvaritun, sýnilegur vöðvaknippiskipringur og minnkuð eða horfin viðbrögð vegna afítaugunar vöðvaþráða.