16.2 Vátryggingar og ófullkomnar upplýsingar

16.2 Vátryggingar og ófullkomnar upplýsingar

Vátrygging dreifir fjárhagslegri áhættu sem gæti annars fallið þungt á eitt heimili eða fyrirtæki. Vátryggingartakar greiða iðgjöld í sameiginlegan sjóð og félagið greiðir bætur þegar atburður sem samningurinn tekur til verður. Iðgjaldið ræðst meðal annars af væntu tjóni í tryggingahópnum, rekstrarkostnaði, áhættumörkum og samkeppni. Vátrygging kemur því ekki í veg fyrir tjónið sjálft heldur færir og dreifir fjárhagslegum afleiðingum þess.

Óvissa er innbyggð í vátryggingar. Ekki er vitað fyrir fram hver lendir í slysi, veikist, deyr eða verður fyrir innbroti, og jafnvel líkur hvers einstaklings eru aðeins metnar. Áhætta ræðst bæði af mælanlegum einkennum, vali og aðstæðum og af tilviljun. Flokkun getur því sagt eitthvað um meðaltal hóps án þess að segja fyrir um örlög tiltekins einstaklings.

Hvernig vátryggingar virka

Einfaldað dæmi um bifreiðatryggingu sýnir grundvallarreikninginn. Af 100 ökumönnum valda 60 tjóni að meðaltali 100 Bandaríkjadölum hver, 30 valda 1.000 dala tjóni og tíu valda 15.000 dala tjóni. Gerum ráð fyrir að ekki sé hægt að greina hópana fyrir fram. Vænt heildartjón er þá 186.000 dalir:

Ef allir 100 greiða 1.860 dali safnast nákvæmlega fyrir væntum bótum, 186.000 dölum. Þetta er þó ekki fullnægjandi markaðsiðgjald: félagið þarf einnig að standa undir umsýslu, fjármögnun og áhættusveiflum og eftir atvikum skila afgangi. Dæmið einangrar því aðeins tjónahluta iðgjaldsins.

Í sjúkratryggingum getur stór kaupandi samið við þjónustuveitendur um verð og skilmála sem einstakur sjúklingur fær síður. Slíkur samningsstyrkur getur lækkað útgjöld, en niðurstaðan ræðst af samkeppni, neti þjónustuveitenda og því hvort lægra samningsverð skilar sér til vátryggingartaka.

Opinberar vátryggingar og almannatryggingar

Bandaríska alríkið og fylkin reka eða ábyrgjast ýmis kerfi sem dreifa áhættu. Sum byggjast á iðgjöldum eða launatengdum gjöldum í skilgreinda sjóði, önnur á almennum tekjum eða blandaðri fjármögnun. Þau eru ólík að gjaldgengi, réttindum og því hvort greiðslur einstaklings mynda persónulegan sjóð.

• Atvinnuleysistryggingar: Kerfin eru rekin samkvæmt alríkis- og fylkisreglum og fjármögnuð aðallega með gjöldum vinnuveitenda. Fjárhæð og lengd bóta eru mismunandi eftir fylki, atvinnusögu og efnahagsástandi; allt að 26 vikur er algengt viðmið en ekki algild regla.
• Lífeyristryggingar: Pension Benefit Guaranty Corporation (PBGC) tryggir flest einkarekin réttindatengd lífeyriskerfi innan lagamarka. Kerfi sem falla undir vernd greiða iðgjöld og PBGC tekur við eða styður greiðslur ef kerfi bregst, en ekki eru öll réttindi eða allar tegundir lífeyrissparnaðar tryggðar að fullu.
• Innstæðutryggingar: FDIC-sjóðurinn er fjármagnaður með áhættutengdum gjöldum tryggðra banka. Almenna hámarkið er 250.000 Bandaríkjadalir á hvern innstæðueiganda, hjá hverjum tryggðum banka og í hverjum eignarhaldsflokki; vernd getur því verið hærri þegar reikningar falla í ólíka flokka.
• Slysatryggingar launafólks: Kerfi fylkjanna greiða bætur vegna vinnutjóns og eru að jafnaði fjármögnuð af vinnuveitendum. Reglur um tryggingu, bótarétt og rekstrarform eru mismunandi milli fylkja.
• Ellilífeyrir og sjúkratryggingar aldraðra: Social Security og Medicare eru almannatryggingakerfi sem fjármögnuð eru að stórum hluta með launatengdum sköttum og greiðslum ríkissjóðs. Greiðslur dagsins renna ekki einfaldlega á persónulegan reikning hvers greiðanda; réttindi ráðast af lögbundnum reglum um aldur, starfsferil, fötlun og önnur skilyrði.

Auk bótagreiðslna bera vátryggingafélög kostnað af starfsfólki, sölu, reikningum, tjónamati, regluvörslu, endurtryggingum og fjármögnun. Iðgjöld og bætur eru yfirleitt stærstu fjárhæðirnar, en fjárfestingartekjur og rekstrarkostnaður geta samt ráðið því hvort reksturinn skilar hagnaði eða tapi.

Til lengri tíma þurfa tekjur félags að standa undir væntum bótum, rekstrarkostnaði og þeirri ávöxtun eða áhættubót sem eigendur og lánardrottnar krefjast. Einstakur vátryggingartaki getur fengið miklu meira eða minna greitt en hann leggur inn; áhættudreifingin byggist einmitt á því að niðurstaðan er ólík milli einstaklinga en jafnast að einhverju leyti út í stórum hópi.

Áhættuhópar og tryggingafræðilega sanngjörn iðgjöld

Ekki búa allir vátryggingakaupendur við sömu áhættu. Erfðir eða persónulegar venjur geta aukið líkur sumra á tilteknum sjúkdómum. Sumir búa þar sem bílaþjófnaður eða innbrot eru líklegri en annars staðar. Sumir ökumenn aka með öruggari hætti en aðrir. Áhættuhópur er hópur fólks sem býr við nokkurn veginn sömu líkur á tilteknum skaðlegum atburði.

Vátryggingafélög flokka fólk oft í áhættuhópa og taka lægri iðgjöld af þeim sem eru í minni áhættu. Sé fólki ekki skipt í slíka hópa þurfa þeir sem eru í lítilli áhættu að greiða fyrir þá sem eru í mikilli áhættu. Í einfalda dæminu um bifreiðatryggingar urðu 60 ökumenn fyrir 100 dala tjóni hver, 30 lentu í meðalstórum slysum sem kostuðu 1.000 dali hvert og tíu lentu í stórum slysum sem kostuðu 15.000 dali hvert. Greiði allir 100 ökumennirnir sama 1.860 dala iðgjaldið greiða þeir sem verða fyrir litlu tjóni í reynd fyrir þá sem verða fyrir miklu tjóni.

Geti félagið flokkað ökumenn eftir áhættu má miða iðgjald hvers hóps við vænt tjón hans. Í dæminu væru tjónahlutar iðgjaldanna 100, 1.000 og 15.000 dalir. Iðgjald sem jafngildir væntri bótakröfu í áhættuhópi er kallað tryggingafræðilega sanngjarnt. Hugtakið merkir hvorki að verðið sé félagslega réttlátt né að það nægi fyrir rekstri félagsins, því umsýsla og áhættubót eru ekki meðtalin.

Áhættuflokkun er bæði ónákvæm og umdeild. Stórt slys getur bent til áhættusams aksturs eða verið óheppilegt frávik. Fleiri gögn bæta stundum spá en geta líka endurspeglað aðstæður sem einstaklingur ræður litlu um og vakið spurningar um persónuvernd og jafnræði. Freistnivandi og hrakval lýsa tveimur ólíkum upplýsingavanda sem slík flokkun reynir að takast á við.

Freistnivandinn

Freistnivandi verður þegar vátrygging breytir hegðun eftir að vernd tekur gildi. Vátryggingartaki kann að gæta minni varúðar eða nota meiri þjónustu þegar hann ber aðeins hluta kostnaðarins. Áhrifin eru þó ekki alltaf skaðleg: trygging getur einnig auðveldað fyrirbyggjandi þjónustu sem dregur úr framtíðartjóni. Greiningin þarf því að bera saman breytingu á hegðun, raunverulegt tjón og gildi þeirrar þjónustu sem er notuð.

Ekki er hægt að eyða freistnivanda án þess að eyða verndinni sjálfri, en hægt er að draga úr honum. Félög rannsaka svik, verðlauna sannreyndar öryggisráðstafanir og setja skilmála um eftirlit. Fyrirtæki sem setur upp vottað þjófa- og brunavarnakerfi getur til dæmis fengið lægra iðgjald vegna lægri væntrar tjónatíðni.

Kostnaðarþátttaka lætur vátryggingartaka bera hluta jaðarkostnaðarins. Sjálfsábyrgð er fjárhæð sem hann greiðir áður en félagið tekur við, föst greiðsluþátttaka er ákveðin fjárhæð fyrir hverja þjónustu og hlutfallsleg greiðsluþátttaka skiptir reikningnum í prósentum. Til dæmis getur félag greitt tjón umfram 500 dali eða 80% af viðgerðarkostnaði. Slíkir skilmálar draga úr sumri óþarfri notkun en geta líka fælt fólk frá verðmætri þjónustu.

RAND-rannsóknin á sjúkratryggingum sýndi að hófleg kostnaðarþátttaka dró verulega úr notkun heilbrigðisþjónustu miðað við nær fulla vernd. Meðalheilsufar hópanna var oft svipað, en sú niðurstaða heimilar ekki að öll minni þjónustunotkun sé óþörf: áhrif voru ólík eftir tekjum og heilsu og rannsóknin var gerð við tilteknar aðstæður. Hagkvæm hönnun þarf því að takmarka lággildisþjónustu án þess að loka á nauðsynlega meðferð.

Hvatar þjónustuveitenda skipta einnig máli. Greiðsla fyrir hvert verk getur hvatt til fleiri þjónustuþátta, en föst greiðsla á skráðan einstakling getur hvatt til sparnaðar og fyrirbyggjandi umönnunar. Hún getur jafnframt skapað hættu á of lítilli þjónustu eða vali á hagstæðum sjúklingum. Bandarísk greiðslukerfi blanda því gjarnan saman föstum greiðslum, verkgreiðslum og árangurstengdum mælikvörðum. Engin ein leið leysir upplýsingavandann án nýrra hvata og mælivanda.

Freistnivandi byggist á því að félagið sér ekki fullkomlega hegðun, þörf eða gæði þjónustunnar. Með fullum og kostnaðarlausum upplýsingum mætti tengja verð beint við hverja áhættubreytingu, en slíkt eftirlit er hvorki framkvæmanlegt né alltaf æskilegt. Sjálfsábyrgð, verðhvatar, eftirlit og samningsskilmálar draga því úr vandanum án þess að útrýma honum.

Hrakvalsvandinn

Hrakval verður þegar kaupandi þekkir eigin áhættu betur en félagið og áhættusamara fólk sækir frekar í víðtæka vernd. Fjölskyldusaga, einkenni eða raunverulegt aksturslag geta til dæmis verið kaupandanum ljósari en vátryggjandanum. Ef iðgjaldið byggist á meðaltali laðar það þá sérstaklega að sem vænta hárra bóta, en fólk í lítilli áhættu getur hætt við kaup.

Dæmið með ökumennina sýnir ferlið. Félagið þekkir vænt heildartjón, 186.000 dali, en ekki áhættu hvers ökumanns og setur tjónahluta iðgjaldsins í 1.860 dali. Ökumennirnir þekkja hins vegar eigin áhættu. Þeir sem vænta 100 eða 1.000 dala tjóns kunna að hafna tryggingunni, en þeir sem vænta 15.000 dala tjóns kaupa hana. Þá hækkar meðaltjón þeirra sem eftir eru og 1.860 dala iðgjald dugar ekki. Hækkun iðgjalds getur aftur hrakið fleiri lágtjónakaupendur frá og myndað hrakvalsspíral.

Félagið getur brugðist við með betri áhættumælingu, mismunandi skilmálum, sjálfsábyrgð eða takmörkunum á sölu, en hvert úrræði hefur kostnað og dreifingaráhrif. Önnur leið er að breikka hópinn með sjálfvirkri eða skyldubundinni þátttöku svo fólk í lítilli áhættu verði áfram með. Reglur um gjaldgengi, verð og tryggingaskyldu ákveða þá meðvitað hvernig áhætta og kostnaður skiptast.

Bandaríska heilbrigðiskerfið í alþjóðlegu samhengi

Bandaríska heilbrigðiskerfið er blanda opinberrar og einkarekinnar fjármögnunar og þjónustu. Atvinnutengd einkatrygging er umfangsmikil, en Medicare, Medicaid, CHIP og önnur opinber kerfi tryggja einnig stóran hluta landsmanna. Samanburður við önnur hátekjulönd snýst því ekki einfaldlega um „einkarekið“ gegn „opinberu“, heldur um ólíka blöndu þátttöku, verðlagningar, skattfjármögnunar og reglna.

Hóptrygging á vinnustað blandar saman fólki með ólíka áhættu og getur dregið úr hrakvali. ACA-markaðir gera einstaklingum kleift að bera saman staðlaðar leiðir og nota iðgjaldastuðning, en vernd er enn háð atvinnu, tekjum, búsetu og opinberum kerfum. Samkvæmt Census voru 27,1 milljón manna, eða 8,0% íbúa, án sjúkratryggingar allt árið 2024. Alhliða eða sjálfvirk þátttaka getur breikkað áhættuhóp, en bann við heilsufarsbundinni synjun þarf jafnframt fjármögnun, stuðning eða aðra leið til að halda þátttöku fólks í lítilli áhættu.

Kerfi þarf að meta eftir gæðum, aðgengi, kostnaði, jafnræði og heilsufarsárangri, ekki eftir einni tölu. Bandaríkin bjóða suma mjög sérhæfða og nýstárlega meðferð en glíma við hátt verð, ótryggða og ójafnan aðgang. Önnur lönd ná oft almennari vernd með lægri útgjöldum en geta glímt við bið, mannafla eða svæðisbundinn mun. Slík meðaltöl fela þó mikinn breytileika innan hvers lands.

Opinbert eftirlit með vátryggingum

Vátryggingar í Bandaríkjunum lúta að miklu leyti eftirliti fylkja, en alríkislög skipta einnig máli, sérstaklega í sjúkratryggingum og atvinnutengdum kerfum. National Association of Insurance Commissioners samræmir gögn og fyrirmyndarreglur milli fylkja. Eftirlit snýst meðal annars um gjaldþol, neytendavernd, verðskráningu, markaðshegðun og aðgengi. Markmiðin geta rekist á: víðtæk vernd og lágt verð þurfa raunhæfa fjármögnun.

Tryggingafræðilega sanngjarnt iðgjald getur verið mjög hátt fyrir hóp með mikið vænt tjón og því óviðráðanlegt þótt reikningurinn sé réttur. Flokkun eftir aldri, heilsu, kyni eða akstursferli vekur jafnframt lagalegar og siðferðilegar spurningar. Reglur geta bannað suma þætti eða takmarkað verðmun. Þá hverfur kostnaðurinn ekki heldur dreifist með sameiginlegu iðgjaldi, skattfé, stuðningi eða breytingu á vernd.

Verðþök án mótvægisaðgerða geta leitt til taps, þrengri verndar, minni þjónustu eða brotthvarfs félaga. Reglur geta hins vegar einnig lækkað kostnað með auknu gagnsæi, samkeppni, stöðluðum skilmálum eða minni umsýslu. Söguleg dæmi um brotthvarf bifreiða- og eignatryggjenda úr bandarískum fylkjum sýna mögulegan framboðsvanda, en sanna ekki að allar verð- eða aðgangsreglur mistakist. Meta þarf heildarpakkann, þar á meðal endurtryggingu, styrki og gjaldþolskröfur.

Kjarni málsins er fjárhagslegt jafnvægi: bætur, umsýsla og áhættukostnaður verða að eiga sér tekjustofn. Sé iðgjald eins hóps lægra en væntur heildarkostnaður hans greiða aðrir vátryggingartakar, skattgreiðendur, vinnuveitendur eða eigendur félagsins mismuninn, eða vernd og þjónusta minnka. Stjórnvöld geta valið dreifinguna en ekki afnumið kostnaðinn með lagasetningu einni.

Opinber kerfi geta veitt vernd þegar einkamarkaður býður hana ekki á viðráðanlegu verði. Medicaid er sameiginlegt alríkis- og fylkjakerfi með tekju- og hópatengt gjaldgengi sem er mismunandi milli fylkja. Medicare tryggir aðallega fólk 65 ára og eldra en einnig suma yngri einstaklinga með fötlun eða tiltekna sjúkdóma. CHIP nær til barna í mörgum fjölskyldum sem uppfylla ekki skilyrði Medicaid, og sérstök kerfi ná meðal annars til fyrrverandi hermanna. Þetta eru ekki eins kerfi og fjármögnun þeirra og kostnaðarþátttaka er ólík.

Skyldutrygging getur breikkað áhættuhóp og dregið úr hrakvali. Flest fylki krefjast tiltekinnar ábyrgðartryggingar ökutækja og lánveitandi krefst gjarnan eignatryggingar fyrir veðsett hús. Skylda kaupanda tryggir þó ekki sjálfkrafa framboð á sama verði til allra. Reglur um söluskyldu, leyfilega verðþætti, styrki og sameiginlega áhættudreifingu ráða því hvort fólk í mikilli áhættu fær raunhæfa vernd.

Lög eyða hvorki freistnivanda né hrakvali, en þau geta breytt hvötum, upplýsingum og kostnaðarskiptingu. Ákvörðun um að tryggja tiltekinn hóp er jafnframt ákvörðun um hver greiðir: hópurinn sjálfur, aðrir vátryggingartakar, vinnuveitendur eða skattgreiðendur. Góð stefna gerir þá skiptingu sýnilega og metur aðgengi, hegðun og heildarkostnað saman.

Patient Protection and Affordable Care Act

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), oftast kallað Affordable Care Act (ACA), varð að lögum í mars 2010 og helstu ákvæði tóku gildi í áföngum. Lögin breyttu einkum einstaklings- og smáfyrirtækjamarkaði, Medicaid í þeim fylkjum sem völdu útvíkkun og reglum um tryggingavernd. Eftirfarandi atriði skipta mestu fyrir upplýsingavandann:

• Einstaklingsbundin ábyrgð: Alríkislögin halda enn formlegri kröfu um lágmarksvernd, en alríkisgreiðslan vegna brots hefur verið núll frá 2019. Nokkur fylki hafa eigin skyldu. Upprunalega markmiðið var að halda fólki í lítilli áhættu inni í hópnum og draga úr hrakvali.
• Tryggingamarkaðir: Fylki reka eigin markað eða nota alríkisvettvanginn HealthCare.gov. Þar keppa félög innan sameiginlegs ramma og margir kaupendur fá tekjutengdan iðgjaldastuðning.
• Sameiginleg ábyrgð vinnuveitenda: Vinnuveitandi sem telst applicable large employer, almennt með að minnsta kosti 50 starfsmenn í fullu starfi að meðaltali að meðtöldum stöðugildum, þarf að bjóða fullu starfsfólki og börnum þess hagkvæma lágmarksvernd eða getur við tiltekin skilyrði þurft að greiða gjald.

ACA er fjármagnað með blöndu iðgjalda, alríkisútgjalda, skatta og gjalda. Upprunalegur fjármögnunarpakki hefur breyst: meðal annars voru lækningatækjaskattur og árlegt gjald á sjúkratryggjendur felld niður. Við mat á fjárlagaáhrifum þarf því að tilgreina ár, gildandi lög og samanburðargrunn fremur en að nota eina gamla heildartölu.

• Viðbótar-Medicare-skattur upp á 0,9 prósentustig á launatekjur yfir skilgreindum mörkum.
• Skattur upp á 3,8% á hreinar fjárfestingartekjur tiltekinna tekjuhárra einstaklinga og búa.
• Aðrir enn gildandi tekjustofnar og almennar alríkistekjur; upprunaleg gjöld á lækningatæki og sjúkratryggjendur hafa verið felld niður.

ACA hefur sætt pólitískum deilum, dómsmálum og lagabreytingum frá 2010. Hæstiréttur Bandaríkjanna taldi árið 2012 að greiðslan vegna einstaklingsbundinnar skyldu gæti staðist sem skattur, en alríkisgreiðslan var færð niður í núll frá og með skattárinu 2019. Nokkur fylki hafa eigin skyldu. Lögin eru enn í gildi árið 2026, þótt einstök ákvæði, skattar og stuðningsreglur hafi breyst.