2525 Þvagkerfið
25.2 Stórsæ líffærafræði þvagflutnings
Námsmarkmið
Í lok þessa hluta átt þú að geta:
- borið kennsl á þvagleiðara, þvagblöðru og þvagrás og lýst staðsetningu þeirra, gerð, vefjafræði og hlutverki
- borið saman þvagrás karla og kvenna
- lýst blöðruviðbragði
- lýst viljastýrðri og ósjálfráðri taugastjórnun þvagláta
Í stað þess að hefja umfjöllunina á þvagmyndun er hér fyrst fjallað um hvernig þvag er flutt, geymt og losað úr líkamanum. Þvag er vökvi með breytilega samsetningu og sérhæfð líffæri sjá um að flytja það og geyma þar til hentugur tími er til þvagláta. Blóðsíun og þvagmyndun standa yfir allan sólarhringinn, en hraðinn breytist með vökvajafnvægi, hormónum og öðrum lífeðlisfræðilegum þáttum. Öll líffærin sem flytja og geyma þvag sjást með berum augum. Þau vernda undirliggjandi vefi gegn breytilegu sýrustigi og osmólaliteti þvags og hjálpa til við að draga úr sýkingarhættu. Hjá körlum flytur þvagrásin bæði þvag og sæði og tilheyrir því einnig æxlunarkerfinu.
Þvagrás
Þvagrásin flytur þvag frá þvagblöðru út úr líkamanum. Lengd hennar, gangur og tengsl við æxlunarfæri eru verulega ólík hjá körlum og konum. Grunnskipulag efri hluta þvagveganna er hins vegar sambærilegt, þótt staðsetningartengsl líffæranna séu ekki að öllu leyti eins (mynd 25.3).
Þvagrásin hefst við innri þvagrásarmunna í blöðruhálsi. Innri þvagrásarmunninn og munnar þvagleiðaranna tveggja marka þrjú horn slétts, þríhyrnds slímhúðarsvæðis á botni þvagblöðrunnar sem kallast blöðruþríhyrna. Alþjóðlega heitið trigone er dregið af grísku tri-, sem merkir „þrí-“ og er sama rót og í alþjóðlega heitinu fyrir þríhyrningafræði. Þvagrásin liggur aftan og neðan við klyftasambryskju (sjá mynd 25.3a). Þekja hennar breytist eftir lengdinni og er einnig ólík eftir kyni: næst þvagblöðrunni er þvagfæraþekja, miðhlutar bera meðal annars sýndarlagskipta eða lagskipta stuðulþekju og fjærst tekur við óhyrnd lagskipt flöguþekja. Með heitinu innri þrengivöðvi þvagrásar er átt við starfrænan lokunarbúnað slétta vöðvans við blöðruháls og nærhluta þvagrásar; hann er skýrast afmarkaður hjá körlum. Ytri þrengivöðvi þvagrásar er rákóttur beinagrindarvöðvi sem hægt er að stjórna með vilja.
Þvagrás konu
Ytri þvagrásarmunni konu er í anddyri leggangna milli innri skapabarma, neðan við sníp og framan við leggangaop. Þvagrásin er um 4 cm löng. Stutt þvagrás og nálægð við endaþarmsop eru meðal líffærafræðilegra þátta sem auka hættu á þvagfærasýkingu hjá konum, en áhættan er fjölþætt og ræðst einnig af hegðun, hormónum, meðgöngu, sjúkdómum og öðrum aðstæðum. Skapataug stjórnar ytri þrengivöðva þvagrásar með sómatískum hreyfitaugaboðum. Hún á rætur í mænuhlutum S2–S4 og gengur út frá spjaldflækju.
Þvagrás karls
Þvagrás karls liggur fyrst um blöðruhálskirtil rétt neðan við þvagblöðru og síðan neðan við klyftasambryskju (sjá mynd 25.3b). Lengd hennar er breytileg en að meðaltali um 20 cm. Henni er skipt í fjóra hluta: hlutann fyrir ofan blöðruhálskirtil, blöðruhálskirtilshluta, himnuhluta og vattarhluta, einnig nefndan frauðvefshluta eða reðurhluta. Fyrsti hlutinn er mjög stuttur og liggur í blöðruhálsi. Blöðruhálskirtilshlutinn liggur um blöðruhálskirtil og við sáðlát berast sáðfrumur og seyti sáðblaðra inn í hann um sáðfallsrásir. Pöruðu klumbu- og þvagrásarkirtlarnir, eða Cowpers-kirtlar, opnast í nærhluta vattarhlutans og seyta slími við kynferðislega örvun. Seytið smyr þvagrásina og hjálpar til við að hlutleysa súrleika sem kann að vera eftir af þvagi. Himnuhlutinn liggur um djúpa spangarvöðva og ytri þrengivöðva þvagrásar. Vattarhlutinn liggur í reðurfrauði og opnast um ytri þvagrásarmunna á reðurenda. Slímkirtlar víða í vegg þvagrásarinnar vernda og smyrja slímhúð hennar. Grunnstjórnun geymslu og þvagláta byggist á sömu taugakerfum hjá körlum og konum, en staðbundin líffærafræði og ítaugun eru ekki að öllu leyti eins.
Þvagblaðra
Þvagblaðran tekur við þvagi úr báðum þvagleiðurum (mynd 25.4). Hún liggur í litlu grindarholi rétt aftan við klyftasambryskju. Hjá konum liggur hún framan við leg og leggöng, en hjá körlum framan við endaþarm og ofan við blöðruhálskirtil. Á meðgöngu geta bæði hormónaáhrif og þrýstingur frá stækkandi legi aukið tíðni þvagláta. Þvagblaðran er utan lífhimnuhols, eða neðan lífhimnu, en iðralífhimna þekur efra borð hennar. Þegar blaðran fyllist þenst blöðruhvolfið upp og hækkar í kviðarholið.
Þvagblaðran er mjög teygjanlegt líffæri. Veggur hennar inniheldur óreglulega fléttaða knippi sléttra vöðvafrumna sem nefnast einu nafni tæmivöðvi þvagblöðru. Innra borðið er klætt sérhæfðri þvagfæraþekju, eða breytiþekju, sem þolir miklar rúmmálsbreytingar. Þegar blaðran fyllist verða yfirborðsfrumur þekjunnar, svonefndar regnhlífarfrumur, flatari og þekjan virðist þynnri; frumugerðin breytist þó ekki úr stuðulþekju í flöguþekju (sjá mynd 25.4). Starfrænt rúmtak fullorðinna er mjög breytilegt og algengt bil er um 400–600 mL.
Samdráttargeta tæmivöðvans og skilvirkni tæmingar eru breytilegar og ráðast ekki af aldri einum. Ýmsir tauga-, vöðva- og þvagfærasjúkdómar, lyf og frárennslishindrun geta skert tæmingu. Aukin kviðpressa með viljastýrðum samdrætti kviðvöðva getur hjálpað til við tæmingu við tilteknar aðstæður, en er ekki nauðsynleg við eðlileg þvaglát og regluleg þörf fyrir hana getur bent til truflunar. Kviðpressa kemur einnig við sögu við hægðalosun og fæðingu.
Blöðruviðbragð
Þvaglát byggjast á samspili ósjálfráðrar og viljastýrðrar stjórnar á tæmivöðvanum og lokunarbúnaði þvagrásar. Fyrsta þvaglátaþörf getur komið fram þegar rúmmál blöðrunnar er um 150 mL, en þröskuldurinn er breytilegur og yfirleitt má fresta tæmingu. Viljastýrður samdráttur ytri þrengivöðva þvagrásar og grindarbotnsvöðva viðheldur þvagheldni meðan blaðran fyllist. Þörfin verður yfirleitt sterkari við frekari fyllingu. Rúmmál um 300–400 mL getur valdið greinilegri þvaglátaþörf hjá mörgum, en þvagleki verður ekki við eitt fast rúmmálsmark; hann ræðst af rúmtaki, þrýstingi, starfsemi vöðva og taugastjórnun.
Blöðruviðbragðið hefst þegar tognemar í blöðruvegg senda skynboð eftir iðrataugum grindarhols til spjaldhluta mænu. Mænuhringrásir samhæfa ósjálfrátt svar, en eðlileg þvaglát hjá fullorðnum krefjast einnig miðlægrar stjórnar frá heilastofni og heilaberki. Við tæmingu eykst parasympatísk virkni, tæmivöðvinn dregst saman og mótstaða í blöðruhálsi og þvagrás minnkar; jafnframt minnka sómatísk boð eftir skapataug svo ytri þrengivöðvinn og grindarbotninn slakna. Viðbragðið er virkt hjá ungbörnum, en með þroska læra börn að fresta þvaglátum vegna yfirstjórnar frá heila og viljastýrðrar lokunar. Áhrif mænuskaða ráðast af staðsetningu hans, umfangi og tíma frá áverka. Þau geta meðal annars valdið slakri blöðru, ofvirkni tæmivöðva eða ósamhæfi milli blöðru og þrengivöðva; þá getur regluleg tæming með þvaglegg verið nauðsynleg.
Klyftasvæðistaugar, iðrataugar grindarhols og skapataug taka þátt í stjórn á geymslu og þvaglátum (mynd 25.5). Við geymslu veldur sympatísk virkni eftir klyftasvæðistaugum slökun tæmivöðvans og eykur lokun við blöðruháls, en kólínvirk sómatísk hreyfitaugaboð eftir skapataug viðhalda samdrætti ytri þrengivöðva þvagrásar. Mænumigustöð í spjaldhluta mænu tekur við skynboðum frá blöðru og tengist stjórnstöðvum í heilastofni og heilaberki. Þegar þvaglát eru leyfð eykst parasympatísk boðleiðni eftir iðrataugum grindarhols. Asetýlkólín losnar þá við taugavirkamót í sléttum vöðva og veldur samdrætti tæmivöðvans, en sympatísk og sómatísk lokunarboð minnka. Viljastýrð tæming krefst samhæfðrar starfsemi þessara brauta, ekki aðeins heillar mænu eða einnar taugar.
Þvagleiðarar
Nýru og þvagleiðarar liggja aftan skinu, það er aftan lífhimnu, en iðralífhimna þekur aðeins efra borð þvagblöðrunnar. Þvag rennur úr safnrásum í nýrabikara sem sameinast í trektlaga nýraskjóðu við nýrnahlið. Nýraskjóðan mjókkar og verður að þvagleiðara. Þvagflutningurinn er ekki háður þyngdarafli, því bylgjuhreyfingar slétta vöðvans flytja þvagið virkt til blöðrunnar. Þvagleiðararnir liggja meðfram grindarveggjum, sveigjast síðan að miðlínu og ganga skáhallt um blöðruvegginn. Skái innanveggshlutinn þjappast saman þegar þrýstingur í blöðru hækkar og myndar þannig óvirkan flipuloka. Hann er hvorki eiginlegur lífeðlisfræðilegur hringvöðvi né líffærafræðilegur hringvöðvi. Stuttur eða gallaður innanveggshluti getur stuðlað að bakflæði þvags frá þvagblöðru í þvagleiðara, einkum hjá börnum, og aukið hættu á endurteknum þvagfærasýkingum og nýrnaskaða. Á meðgöngu auka hormónabreytingar, víkkun þvagvega, hægari þvagflutningur og þrýstingur frá legi einnig hættu á þvagstöðnun og sýkingu.
Þvagleiðarar eru um 30 cm langir. Slímhúð þeirra er klædd þvagfæraþekju, eða breytiþekju (mynd 25.6), sem hvílir á eiginþynnu. Bikarfrumur eru ekki eðlilegur hluti þvagleiðaraþekju. Vöðvahjúpurinn er úr sléttum vöðva: í efri hlutum er innra langsum lag og ytra hringlaga lag, en í fjærsta hlutanum bætist ytra langsum lag við. Samhæfðar bylgjuhreyfingar laganna flytja þvag til blöðrunnar án þess að þyngdarafl sé nauðsynlegt. Yst er laus úthjúpur með kollageni, fitu, æðum og taugum sem festir þvagleiðarana við nærliggjandi vefi.
