25.1 Eðliseiginleikar þvags
25.1 Eðliseiginleikar þvags
Námsmarkmið
Í lok þessa hluta átt þú að geta:
- borið saman eiginleika blóðvökva, gaukulsíuvökva og þvags
- lýst eiginleikum eðlilegs þvagsýnis, þar á meðal dæmigerðum gildum fyrir sýrustig, osmólalitet og rúmmál
Hæfni þvagkerfisins til að sía blóð byggist á um 2–3 milljónum hnoðra sérhæfðra háræða, gauklanna, í nýrunum tveimur, þótt fjöldi nýrunga sé mjög breytilegur milli einstaklinga. Gaukulsíunarhindrunin er þriggja laga og síun um hana ræðst meðal annars af stærð, lögun og rafhleðslu sameinda. Blóðfrumur og blóðflögur haldast í blóðinu og flest stór prótín haldast þar einnig að mestu leyti, en lítið magn albúmíns og annarra smærri prótína getur síast og er venjulega endurupptekið. Gaukullinn er upphaf nýrungsins; á eftir honum tekur við sérhæft píplukerfi sem breytir samsetningu síuvökvans með endurupptöku og seytingu. Jónir, glúkósi, amínósýrur, vítamín og ýmis úrgangsefni berast í gaukulsíuvökvann, en endanlegt þvag er því langt frá því að hafa sömu samsetningu og blóðvökvi. Við venjulega nýrnastarfsemi myndast um 180 lítrar, eða um 190 bandaríska kvartlítra, af gaukulsíuvökva á sólarhring; langmestur hluti hans er endurupptekinn og aðeins lítill hluti verður að þvagi.
Eiginleikar þvags breytast meðal annars með vökvainntöku, hreyfingu, umhverfishita, fæðu, lyfjum og heilsufari (tafla 25.1). Litur og styrkur þvags geta gefið grófa vísbendingu um vökvastöðu en eitt þvagsýni er ekki nákvæm mæling. Mikil svitamyndun getur til dæmis valdið dekkra og þéttara þvagi. Almennt er ljósgult þvag samrýmanlegt nægri vökvun; ekki er ráðlegt að drekka markvisst þar til þvagið verður alveg litlaust, því það getur endurspeglað óþarflega mikla vökvainntöku. Nýrun bregðast við breytingum yfir tíma og litur staks sýnis endurspeglar því nýlega inntöku og aðstæður fremur en eina fasta líkamsstöðu.
| Eiginleiki | Dæmigert viðmið |
|---|---|
| Litur | Ljósgult til dökkgulbrúnt; túlkað með samhengi |
| Lykt | Væg og breytileg; ferskt þvag er yfirleitt ekki með sterka ammoníaklykt |
| Rúmmál | um 750–2000 mL/24 klst.; háð vökvajafnvægi og samhengi |
| pH-gildi | um 4,5–8,0; viðmið rannsóknarstofu geta verið þrengri |
| Eðlisþyngd | oft um 1,005–1,030; háð mæliaðferð og samhengi |
| Osmólalitet | oft um 50–1200 mOsm/kg; mjög breytilegt með vökvastöðu |
| Úróbílínógen | viðmið rannsóknarstofu, oft 0,2–1,0 mg/100 mL |
| Hvít blóðkorn | 0–4 á stækkunarflöt (HPF) |
| Hvítkornaesterasi | Neikvætt |
| Prótín | Neikvætt eða snefilmagn; túlkun háð aðferð |
| Bílírúbín | Neikvætt á strimilsprófi |
| Ketón | Neikvætt |
| Nítrít | Neikvætt |
| Blóð eða hem | Neikvætt |
| Glúkósi | Neikvætt |
Þvagskoðun getur falið í sér sjónrænt mat, strimilspróf og smásjárskoðun þvagbotnfalls. Niðurstöðurnar geta gefið vísbendingar um nýrna- og þvagfærasjúkdóma en ein niðurstaða staðfestir sjaldnast greiningu. Aukið prótín í þvagi getur til dæmis stafað af gaukul-, píplu-, yfirflæðis- eða eftirnýrnaorsökum en ekki aðeins skemmdum á gauklum. Óvenjumikið þvagrúmmál getur meðal annars tengst sykursýki eða flóðmigu. Gulur litur þvags stafar einkum af litarefnum sem myndast við niðurbrot hems (mynd 25.2). Þetta gula litarefni er oft nefnt urókróm. Fæða, lyf og litarefni geta einnig breytt litnum. Bleikur eða rauður litur getur stafað af blóði en einnig öðrum litarefnum; meðal mögulegra orsaka blóðmigu eru steinar, sýkingar, gaukulsjúkdómar, áreynsla og æxli. Dökkbrúnt eða te-litað þvag er ósértækt og getur meðal annars tengst mikilli þéttingu, bílírúbíni, blóðrauða eða vöðvarauða. Ferskt þvag hefur yfirleitt væga lykt. Sterk ammoníaklykt myndast einkum þegar bakteríur brjóta þvagefni niður eftir að sýnið hefur staðið. Aspas og ýmis önnur matvæli geta valdið skaðlausri lyktarbreytingu og bæði myndun og skynjun hennar eru einstaklingsbundin.
Þvagrúmmál er mjög breytilegt og daglegt gildi er oft um einn til tvo lítra (tafla 25.2). Ekki er til eitt algilt lágmarksrúmmál, því nauðsynlegt þvagmagn ræðst af magni uppleystra efna sem þarf að losa og þéttigetu nýrna. Þvagþurrð er hjá fullorðnum oft miðuð við viðvarandi þvagmyndun undir 0,5 mL/kg/klst.; nær algjör stöðvun kallast þvagleysi og meira en um þrír lítrar á sólarhring kallast ofmiga. Við sykursýki getur síað glúkósamagn farið fram úr hámarksendurupptökugetu SGLT2- og SGLT1-flutningspróteina í nýrnapíplum. Glúkósi verður þá eftir í pípluvökvanum og veldur osmótískri þvagræsingu. Þvagtemprandi hormón (ADH), eða vasópressín, er myndað í undirstúku og losað úr afturhluta heiladinguls. Miðlæg flóðmiga stafar af skorti á myndun eða losun hormónsins en nýrnaflóðmiga af skertu svari nýrna við því. Við eðlilegt svar örvar ADH ísetningu akvapóríns 2 í topplæga himnu safnrásarfrumna og eykur endurupptöku vatns; skert verkun leiðir til mikils magns þunns þvags.
| Flokkur | Viðmiðunarrúmmál | Mögulegar orsakir eða samhengi |
|---|---|---|
| Dæmigert daglegt rúmmál | oft um 1–2 L/sólarhring; mikill einstaklings- og aðstæðubundinn breytileiki | |
| Ofmiga | oft skilgreint sem >3 L/sólarhring hjá fullorðnum | Sykursýki; miðlæg flóðmiga eða nýrnaflóðmiga; mikil vökvainntaka; þvagræsilyf; áfengi; ýmsir nýrna- og efnaskiptasjúkdómar |
| Þvagþurrð | oft <0,5 mL/kg/klst. eða um <400–500 mL/sólarhring hjá fullorðnum | Vökvaskortur; blóðtap; niðurgangur; lost; bráð eða langvinn skerðing nýrnastarfsemi; þvagteppa eða önnur frárennslishindrun |
| Þvagleysi | nær engin myndun, oft <50–100 mL/sólarhring; viðmið eru breytileg | Alvarleg nýrnabilun; algjör eða nær algjör þvagvegahindrun; mjög skert blóðflæði til nýrna |
Styrkur vetnisjóna í þvagi getur breyst meira en 1000-falt og pH-gildi er oft á bilinu 4,5–8,0. Sýrustigið endurspeglar meðal annars sýru-basa-stöðu líkamans, starfsemi nýrna, fæðu, lyf, sýnatökutíma og stundum bakteríuvöxt. Því er of einfalt að segja að kjöt lækki pH en sítrusávextir, grænmeti og mjólkurvörur hækki það í öllum tilvikum. Viðvarandi mjög súrt eða basískt þvag getur haft áhrif á myndun sumra nýrnasteina, en þvag-pH eitt veldur ekki beinmeyru; langvinn efnaskiptablóðsýring getur hins vegar haft skaðleg áhrif á bein.
Eðlisþyngd þvags er hlutfall eðlismassa þess og eðlismassa vatns og ræðst bæði af fjölda og massa uppleystra efna. Hún er fljótleg en ósértækari mæling en osmólalitet, sérstaklega þegar stórar sameindir eins og glúkósi eða skuggaefni eru til staðar. Eðlisþyngd hreins vatns er 1,0. Osmólstyrkur er fjöldi osmóla á lítra lausnar (mOsm/L), en osmólalitet er fjöldi osmóla á kílógramm leysis (mOsm/kg). Í klínískum þvagmælingum er venjulega gefið upp osmólalitet, sem getur verið frá um 50–100 upp í um 1200 mOsm/kg H2O eftir vökvastöðu og nýrnastarfsemi.
Lítið magn rauðra og hvítra blóðkorna getur fundist í rétt teknu þvagsýni frá heilbrigðum einstaklingi. Aukinn fjöldi hvítkorna getur bent til bólgu eða þvagfærasýkingar. Hvítkornaesterasi er ensím úr hvítkornum; jákvætt strimilspróf er óbein vísbending sem þarf að túlka með einkennum, smásjárskoðun, nítrítprófi og eftir atvikum ræktun. Niðurstaðan ein og sér staðfestir ekki þvagfærasýkingu.
Lítið magn prótíns skilst eðlilega út með þvagi, yfirleitt minna en um 150 mg/sólarhring, og albúmín er aðeins hluti þess. Aukið prótínmagn kallast prótínmiga en getur átt uppruna í gauklum, nýrnapíplum, yfirflæði prótína í blóði eða neðar í þvagvegum. Venjulegt strimilspróf er næmast fyrir albúmíni og styrkur í staksýni ræðst af þynningu; þess vegna er albúmín-kreatínínhlutfall oft notað við skimun og eftirfylgni fremur en eitt fast mg/100 mL viðmið.
Ketónkorn eru vatnsleysanlegt eldsneyti sem lifrin myndar úr fitusýrum. Ketónmiga verður þegar myndun ketónkorna eykst svo mikið að þau berast út í þvag. Hún getur komið fram við föstu, mjög kolvetnasnautt fæði, langvarandi áreynslu, uppköst, meðgöngu eða veikindi. Í sykursýki getur verulegur insúlínskortur valdið óheftri fitusýruoxun og ketónamyndun; það er algengast við sykursýki af gerð 1 en getur einnig komið fyrir við gerð 2. Þetta merkir ekki að allar frumur geti ekki tekið upp glúkósa. Mikil ketónmiga ásamt hækkuðum blóðsykri og einkennum getur bent til ketónblóðsýringar og krefst bráðamats.
Nítrat (NO3–) finnst eðlilega í þvagi. Sumir þvagfærasýklar geta afoxað nítrat í nítrít (NO2–). Jákvætt nítrítpróf styður því grun um sýkingu í réttu klínísku samhengi, en ekki geta allar bakteríur myndað nítrít og neikvætt próf útilokar ekki þvagfærasýkingu.
Blóð á ekki að vera í þvagi í verulegu magni. Strimilspróf fyrir „blóð“ greinir hem og getur því orðið jákvætt vegna rauðkorna, frjáls blóðrauða eða vöðvarauða; smásjárskoðun staðfestir hvort rauðkorn séu til staðar. Tíðamengun getur gefið falskt jákvæða niðurstöðu og þá er rétt að endurtaka hreint miðbunuþvagsýni eftir að blæðingu lýkur. Í næsta hluta er fjallað um hvernig þvag er flutt, geymt og losað úr líkamanum.