18.5 Blæðingastöðvun

18.5 Blæðingastöðvun

Blóðflögur gegna lykilhlutverki í blæðingastöðvun, ferlinu sem lokar rofi á æð og takmarkar frekara blóðtap. Rof á stórri æð krefst yfirleitt læknismeðferðar, en blæðingastöðvun ræður oft við lítil og einföld sár. Ferlið skiptist hér í þrjá samverkandi meginþætti: æðasamdrátt, myndun blóðflögutappa og blóðstorknun. Truflun í einum eða fleiri þáttum getur valdið blæðingu sem er meiri eða langvinnari en eðlilegt er.

Æðasamdráttur

Þegar æð er skorin, stungin eða æðaveggur skemmist dragast sléttar vöðvafrumur æðarinnar saman. Þessi skammvinni æðasamdráttur dregur úr blóðflæði um skaddaða svæðið og getur auðveldað aðgerð á rofinni æð. Staðbundið vöðvaviðbragð, boð frá sködduðu æðaþeli — meðal annars endóþelín — og taugaviðbrögð geta öll lagt sitt af mörkum. Samdrátturinn er oft mestur fyrstu mínúturnar og getur varað í allt að 30 mínútur eða lengur, en boðefni frá virkjaðum blóðflögum og öðrum frumum geta viðhaldið staðbundinni æðaþrengingu meðan tappinn myndast.

Myndun blóðflögutappa

Í næsta þætti ferlisins komast blóðflögur, sem annars streyma frjálsar í blóðvökvanum, í snertingu við undirliggjandi bandvef og kollagen sem afhjúpast við æðaskaða. Von Willebrand-þáttur (vWF) binst kollageni og viðtökum á blóðflögum og styður þannig fyrstu viðloðun þeirra, einkum við mikla skerspennu. Viðloðandi blóðflögur virkjast, breyta um lögun, losa innihald korna og safnast saman í vaxandi blóðflögutappa. Meðal miðla sem virkjaðar blóðflögur losa eða mynda eru:

• adenósíndífosfat (ADP), sem virkjar fleiri blóðflögur og eykur viðloðun þeirra og samloðun í tappanum
• serótónín, sem getur meðal annars stuðlað að staðbundinni æðaþrengingu
• þromboxan A₂ og aðrir virkjunarmiðlar; þromboxan A₂ eykur blóðflöguvirkjun og æðaþrengingu, en neikvætt hlaðið fosfólípíðyfirborð virkjaðra blóðflagna styður samsetningu storkuensímflétta

Blóðflögutappi getur lokað litlu opi í æð tímabundið og gefur líkamanum svigrúm til að mynda varanlegri viðgerð. Á svipaðan hátt eru enn hafðir trétappar um borð í nútíma herskipum til að loka litlum götum á skipsskrokki þar til varanleg viðgerð fer fram.

Blóðstorknun

Storkuþættir blóðstorknunar

Storkuþættir eru yfirleitt prótein í óvirku formi sem virkjast staðbundið og virkja síðan eða styðja aðra þætti. Hefðbundna storkulíkanið skiptir upphafi ferlisins í tvo ferla:

• Ytri feril, einnig nefndan vefjaþáttaferil, sem hefst þegar blóð kemst í snertingu við vefjaþátt eftir æðaskaða.
• Innri feril, einnig nefndan snertivirkjunarferil, sem lýsir röð blóðvökvaþátta og er einkum gagnlegur til að skýra storkupróf í rannsóknarglasi.

Hinir 12 hefðbundnu, númeruðu storkuþættir bera rómversk númer frá I til XIII, að mestu eftir röð uppgötvunar þeirra. Þáttur VI var áður talinn sérstakur en reyndist vera virkjað form þáttar V. Hinir þættirnir voru ekki endurnúmeraðir og því er VI ekki lengur notað sem sjálfstætt þáttarheiti.

Ytri ferill

Innri ferill

Hefðbundni innri ferillinn, einnig nefndur snertivirkjunarferill, er lengri og lýsir þáttum sem eru fyrir í blóði. Í rannsóknarglasi getur neikvætt hlaðið yfirborð, til dæmis gler, virkjað þátt XII og síðan þætti XI og IX. Þessi framsetning skýrir meðal annars aPTT-storkuprófið, en er ekki fullkomin lýsing á lífeðlisfræðilegri storknun: alvarlegur skortur á þætti XII veldur yfirleitt ekki blæðingu. Í líkamanum getur þrombín meðal annars virkjað þátt XI, og virkjuð blóðflaga leggur til yfirborð þar sem þáttur IXa og hjálparþátturinn VIIIa mynda innri tenasafléttu. Hún virkjar þátt X (Stuart–Prower-þátt) og tengir þannig mögnunarferlið við sameiginlega ferilinn. Ferlið tekur yfirleitt lengri tíma en fyrsta vefjaþáttavirkjunin.

Sameiginlegur ferill

Ytri og innri ferillinn geta báðir leitt að sameiginlegum ferli sem myndar fíbrín og styrkir lokun æðarinnar. Virkjaður þáttur X (Xa) myndar próþrombínasafléttu með þætti Va, kalsíumjónum og fosfólípíðyfirborði. Fléttan breytir próþrombíni, óvirkum ensímforvera þáttar II, í virka serínpróteasann þrombín. Þrombín klýfur leysanlegt fíbrínógen, þátt I, í fíbríneiningar sem fjölliðast í óleysanlega þræði. Virkjaður þáttur XIII krosstengir síðan fíbrínið og eykur styrk blóðtappans. Þrombín virkjar jafnframt blóðflögur og nokkra hjálparþætti og magnar þannig ferlið staðbundið.

Fíbrínrof

Þegar æðaveggurinn grær þarf að fjarlægja fíbrínnetið svo eðlilegt blóðflæði náist á ný. Þetta stýrða niðurbrot nefnist fíbrínrof. Vefjaplasmínógenvirki (tPA) frá æðaþeli og úrókínasi breyta óvirku plasmínógeni í plasmín, próteasa sem klýfur fíbrín. Hemlar, meðal annars plasmínógenvirkjahemill 1 (PAI-1) og alfa₂-antíplasmín, takmarka virkjunina og virkni plasmíns svo fíbrínrofið haldist að mestu við tappann. Þegar skaðaboð og miðlar blóðflagna dvína endurheimta staðbundnir æðaþels- og vöðvastjórnarþættir jafnframt eðlilegan æðatónus; bradýkínín er ekki sjálfstæður aðalrofi sem lýkur ferlinu.

Storkuhemlar í blóðvökva

Storkuhemill er efni sem hamlar blóðstorknun. Heilbrigt æðaþel, blóðflæði og nokkur náttúruleg hemilkerfi takmarka storknun við skaðastaðinn. Virkjað prótein C vinnur með próteini S og óvirkjar hjálparþættina Va og VIIIa. Vefjaþáttaferilshemill (TFPI) hamlar Xa og vefjaþáttar–VIIa-fléttunni. Antíþrombín óvirkjar einkum þrombín og þátt Xa en einnig fleiri virkjaða serínpróteasa. Heparín og lyfjaform þess magna virkni antíþrombíns; heparínsúlfat á yfirborði æðaþels hefur skyld staðbundin áhrif. Heparínlyf eru meðal annars gefin til að fyrirbyggja eða meðhöndla blóðsega, til dæmis hjá skurðsjúklingum, en verkun þeirra felst ekki í því að óvirkja próþrombín beint.

Raskanir blæðingastöðvunar

Of fáar blóðflögur eða skert starfsemi þeirra getur valdið alvarlegri blæðingu. Blóðflagnafæð eykur blæðingarhættu, einkum þegar talan er mjög lág eða starfsemi blóðflagna er jafnframt skert, en klínísk áhrif ráðast af orsök, fjölda, lyfjum og öðrum þáttum blæðingastöðvunar. Of margar blóðflögur jafngilda heldur ekki sjálfkrafa segasjúkdómi; áhættan er mjög mismunandi eftir því hvort fjölgunin er viðbragðsbundin eða stafar af klónalri mergfrumuröskun.

Blóðstorknun getur einnig brugðist ef einn eða fleiri storkuþættir vantar eða starfa illa. Dreyrasýki er hópur arfgengra blæðingarsjúkdóma. Af tilvikum dreyrasýki A og B samanlagt er gerð A um 80 prósent og stafar af skorti eða starfsgalla þáttar VIII; gerð B er um 20 prósent og stafar af galla í þætti IX. Báðir sjúkdómarnir eru X-tengdir og koma því oftar og gjarnan alvarlegar fram hjá körlum, en konur og stúlkur með eina eða sjaldnar tvær sjúkdómsgenasamsætur geta einnig haft blæðingareinkenni eða dreyrasýki. Alvarleg form geta valdið sjálfsprottnum blæðingum í liði og vöðva auk langvinnrar blæðingar eftir áverka eða aðgerð. Dreyrasýki C stafar af galla í þætti XI, erfist óháð kynlitningum og hefur breytilega sýnd og blæðingarhneigð. Meðferð getur meðal annars falist í fyrirbyggjandi eða bráðri gjöf raðbrigðastorkuþátta, lyfjum sem líkja eftir eða endurstilla storkuvirkni og, fyrir valda fullorðna með dreyrasýki A eða B, samþykktri genameðferð. Blóðhlutar úr gjöfum eru því ekki lengur eina reglubundna meðferðin.

Blóðflagnafjölgun getur við tilteknar aðstæður aukið segahættu, en segamyndun stafar yfirleitt af samspili breytinga í æðavegg, blóðflæði og storkuhneigð. Blóðsegi (enska fleirtala: thrombi) er fastur massi sem myndast í æð eða hjarta og inniheldur blóðflögur, fíbrín, rauðkorn og stundum hvítkorn. Hann getur myndast í heilli eða lítillega skaddaðri æð, loðað við æðavegg og þrengt eða lokað æðinni. Blóðstöðnun, til dæmis við langvarandi hreyfingarleysi, eykur hættu á djúpbláæðasega, en flugferð ein og sér veldur honum ekki. Segahneigð getur verið arfgeng eða áunnin; áhættuþættir eru meðal annars aðgerð, krabbamein, meðganga, estrógenmeðferð, bólgu- eða sjálfsofnæmissjúkdómar, heparínvakin blóðflagnafæð, rauðkornadreyri vera og ákveðin önnur mergfrumuæxli. Áhrif sega ráðast af staðsetningu og umfangi og geta falið í sér blóðþurrð, vefjaskaða og aukinn þrýsting uppstreymis.

Þegar hluti blóðsega eða annað efni losnar og berst með blóðrásinni nefnist það blóðreki. Þegar blóðreki festist og lokar æð verður blóðrekstífla; ef blóðrekinn er upprunninn úr blóðsega er einnig talað um segarek. Afleiðingarnar ráðast af því hvar æðin lokast: kransæðalokun getur valdið hjartadrepi, heilaslagæðalokun blóðþurrðarslagi og lokun lungnaslagæðar lungnasegareki. Þetta eru bráð læknisfræðileg neyðarástand.

Asetýlsalisýlsýra, eða aspirín, hamlar óafturkræft sýklóoxýgenasa-1 í blóðflögum og dregur þannig úr myndun þromboxans A₂ og samloðun blóðflagna. Lyfið er notað við tilteknum bráðum kransæðaheilkennum og til síðari forvarna hjá völdum sjúklingum eftir blóðþurrðarslag, en ekki á að gefa það við grun um slag fyrr en heilablæðing hefur verið útilokuð og meðferðarákvörðun tekin. Dagleg notkun til frumvarna hentar aðeins völdum einstaklingum vegna þess að ávinning þarf að vega gegn hættu á meðal annars meltingarvegs- og heilablæðingu. Ekki ætti að hefja reglubundna aspirínmeðferð án mats heilbrigðisstarfsfólks.

Segaleysandi lyf hraða niðurbroti sjúklegs fíbrínsega. Við brátt blóðþurrðarslag geta sjúklingar sem uppfylla meðferðarskilyrði fengið alteplasa eða tenekteplasa í bláæð innan 4,5 klukkustunda frá upphafi einkenna; valdir sjúklingar geta komið til greina síðar á grundvelli myndgreiningar og segabrottnám hefur sérstakan, stundum lengri, meðferðarglugga. Fyrst verður að útiloka heilablæðingu, því segaleysandi meðferð getur aukið blæðingu. Vefjaplasmínógenvirki (tPA) hvetur umbreytingu plasmínógens í plasmín, ensímið sem klýfur fíbrín. Alteplasi og tenekteplasi eru líftækniframleidd form eða afbrigði tPA; rannsóknir á öðrum segaleysandi sameindum, meðal annars úr dýraeitri, jafngilda ekki samþykktri hefðbundinni meðferð.