19.5 Theoretical Perspectives on Health and Medicine

19.5 Fræðileg sjónarhorn á heilbrigði og læknisfræði

Þrjú meginfræðilegu sjónarhornin nálgast heilbrigði, veikindi og læknisfræði hvert með sínum hætti. Þú kannt að aðhyllast aðeins eina kenninganna sem hér fylgja eða komast að þeirri niðurstöðu að samspil kenninga og sjónarhorna gefi fyllri mynd af því hvernig við upplifum heilbrigði og vellíðan.

Virknihyggja

Samkvæmt sjónarhorni virknihyggjunnar er heilbrigði nauðsynlegt fyrir stöðugleika samfélagsins og veikindi eru því félagslega viðurkennt form fráviks. Talcott Parsons (1951) fjallaði fyrstur um þetta út frá sjúklingshlutverkinu, það er væntingamynstri sem skilgreinir viðeigandi hegðun sjúkra og þeirra sem annast þá.

Samkvæmt Parsons gegnir sjúklingur sérstöku hlutverki sem felur bæði í sér réttindi og skyldur. Í fyrsta lagi velur fólk sér ekki veikindi og því ætti ekki að gera það ábyrgt fyrir ástandi sínu. Sjúklingur á einnig rétt á undanþágu frá venjulegum félagslegum hlutverkum. Honum er ekki gert að uppfylla skyldur heilbrigðs einstaklings og hann er undanþeginn venjulegum skyldum sínum án þess að sæta ámæli. Undanþágan er þó tímabundin og fer eftir alvarleika veikindanna. Hún krefst einnig staðfestingar læknis; læknir verður með öðrum orðum að staðfesta að veikindin séu raunveruleg.

Skyldur sjúklingsins eru tvíþættar: að reyna að ná bata og leita faglegrar aðstoðar læknis. Ef veikindi vara lengur en talið er eðlilegt og grunur vaknar um veikindahermun kann sjúklingurinn að fá smánarstimpil.

Parsons heldur því fram að þar sem sjúkir geti ekki gegnt venjulegum samfélagslegum hlutverkum sínum veiki veikindi þeirra samfélagið. Því þurfi stundum ýmiss konar félagslegt taumhald til að færa hegðun sjúklingsins aftur að viðteknum væntingum. Í þessu heilsulíkani eru læknar hliðverðir sem ákveða hver sé heilbrigður og hver veikur, og í því valdasambandi eru öll völd hjá lækninum. En er rétt að fela læknum svo mikil völd til að ákveða hver teljist veikur? Og hvað um fólk sem er veikt en vill af ýmsum ástæðum ekki víkja úr hlutverkum sínum, til dæmis vegna persónulegra eða félagslegra skyldna, fjárhagsþarfar eða skorts á sjúkratryggingu?

Sjónarhorn átakakenningar

Fræðimenn sem beita sjónarhorni átakakenningar telja að vandamál heilbrigðiskerfisins, líkt og flest önnur félagsleg vandamál, eigi rætur í kapítalísku samfélagi. Samkvæmt átakakenningunni leiða kapítalismi og hagnaðarleit til vöruvæðingar heilbrigðis, þar sem einhverju sem almennt er ekki talið söluvara er breytt í vöru sem má kaupa og selja á markaði. Samkvæmt þessu sjónarhorni tekur fólk með fé og völd, ráðandi hópurinn, ákvarðanir um rekstur heilbrigðiskerfisins. Það tryggir því sjálfu sér heilbrigðisþjónustu en viðheldur um leið undirokaðri stöðu annarra hópa með því að takmarka aðgengi þeirra. Þannig verður til verulegur ójöfnuður milli ráðandi og undirokaðra hópa, bæði í aðgengi að heilbrigðisþjónustu og í heilsufari.

Kynþáttahyggja, kynjamismunun, aldurshyggja og heterósexismi skapa einnig ójöfnuð í heilsufari, til viðbótar við þann ójöfnuð sem stéttaskipting veldur. Þegar heilbrigði verður söluvara er fátækt fólk líklegra til að veikjast vegna ófullnægjandi mataræðis, búa og starfa í óheilnæmu umhverfi og síður líklegt til að andmæla kerfinu. Í Bandaríkjunum hafa óhóflega margir úr kynþáttaminnihlutahópum jafnframt lítil efnahagsleg völd og bera því þunga byrði vegna slæms heilsufars. Átök ráðandi og undirokaðra hópa bitna þó ekki aðeins á fátæku fólki. Samkynja pörum var árum saman neitað um réttindi maka, hvort sem þau fólust í sjúkratryggingu eða heimild til að taka læknisfræðilegar ákvarðanir fyrir maka. Vandinn eykst enn vegna þess að læknar hafa óhóflega mikil völd í sambandi læknis og sjúklings og njóta því víðtæks félagslegs og efnahagslegs ávinnings.

Þótt átakakenningin bendi réttilega á tiltekinn ójöfnuð í heilbrigðiskerfinu metur hún ekki nægilega mikils þær framfarir í læknisfræði sem hefðu ekki orðið án efnahagslegrar formgerðar sem styður og umbunar rannsakendum og byggist jafnframt á arðsemiskröfu. Þegar fræðimenn gagnrýna valdaójafnvægið milli læknis og sjúklings kunna þeir jafnframt að vanmeta þá sérfræðiþekkingu sem læknar hafa aflað sér með mikilli fyrirhöfn og sjúklingar búa ekki yfir. Þessi þekkingarmunur gerir raunverulegt jafnræði í sambandinu torfengnara.

Táknræn samskiptahyggja

Samkvæmt fræðimönnum sem beita þessu sjónarhorni eru bæði heilbrigði og veikindi félagslega mótuð. Eins og rætt var í upphafi kaflans beina samskiptasinnar sjónum að þeirri sérstöku merkingu og þeim orsökum sem fólk tengir við veikindi. Sjúkdómsvæðing fráviks er ferli þar sem hegðun sem talin er „slæm“ verður að hegðun sem talin er stafa af „veikindum“. Skylt ferli er afsjúkdómsvæðing, þar sem hegðun sem áður taldist til „veikinda“ er aftur skilgreind sem eðlileg. Sjúkdómsvæðing og afsjúkdómsvæðing hafa áhrif á hver sinnir sjúklingnum, hvernig komið er fram við hann og hvernig persónuleg ábyrgð hans er metin (Conrad og Schneider 1992).

Saga viðhorfa samfélagsins til áfengis og áfengissýki er dæmi um sjúkdómsvæðingu. Á nítjándu öld var litið á fólk sem drakk of mikið sem slæmt og latt fólk. Slíkir einstaklingar voru kallaðir drykkjurútar og ekki var óalgengt að þeir væru handteknir eða reknir úr bænum. Fólk sýndi drykkjurútum litla samúð því á þeim tíma var talið að það væri þeim sjálfum að kenna að þeir gætu ekki hætt að drekka. Á síðari hluta tuttugustu aldar var fólk sem drakk of mikið hins vegar í auknum mæli skilgreint sem fólk með áfengissýki, það er fólk með sjúkdóm eða erfðafræðilega tilhneigingu til fíknar, og væri því ekki talið bera ábyrgð á drykkju sinni. Þegar áfengissýki var skilgreind sem sjúkdómur en ekki persónulegt val naut fólk með áfengissýki meiri samúðar og skilnings. Þannig varð „slæm“ hegðun að „veikindum“.

Í sögunni eru einnig fjölmörg dæmi um afsjúkdómsvæðingu. Á tímum bandarísku borgarastyrjaldarinnar var þrælkað fólk sem flúði frá þrælahöldurum sínum greint með geðröskun sem nefnd var drapetomania. Slíkur flótti er nú talinn fullkomlega eðlileg viðbrögð við ánauð. Nýrra dæmi er samkynhneigð, sem American Psychiatric Association flokkaði sem geðröskun eða truflun á kynhneigð fram til ársins 1973.

Þótt samskiptahyggja viðurkenni huglægt eðli sjúkdómsgreininga er mikilvægt að spyrja hver hagnist mest þegar hegðun er skilgreind sem veikindi. Lyfjafyrirtæki græða milljarða á að meðhöndla kvilla á borð við þreytu, svefnleysi og ofvirkni, sem eru ef til vill ekki sjúkdómar sem krefjast meðferðar heldur tækifæri fyrirtækjanna til að auka hagnað sinn.