44 Vitundarástand

4.4 Svefnvandamál og svefnraskanir

Námsmarkmið

Í lok þessa hluta munt þú geta:

Lýst einkennum og meðferð við svefnleysi
Borið kennsl á einkenni nokkurra svefnhegðunarraskana
Lýst einkennum og meðferð við kæfisvefni
Borið kennsl á áhættuþætti sem tengjast vöggudauða (SIDS) og leiðir til að draga úr áhættu
Lýst einkennum og meðferð við drómasýki

Margir upplifa truflanir á svefni einhvern tíma á ævinni. Eftir því hvaða þýði og hvaða svefnröskun er rannsökuð þjást 30% til 50% fólks af svefnröskun einhvern tíma á ævinni (Bixler, Kales, Soldatos, Kaels, & Healey, 1979; Hossain & Shapiro, 2002; Ohayon, 1997, 2002; Ohayon & Roth, 2002). Í þessum hluta er fjallað um nokkrar svefnraskanir og nokkur meðferðarúrræði við þeim.

Svefnleysi

Svefnleysi, stöðugir erfiðleikar við að sofna eða halda svefni, er algengasta svefnröskunin. Einstaklingar með svefnleysi upplifa oft langan tíma frá því að þeir fara í rúmið þar til þeir sofna. Auk þess geta þeir vaknað nokkrum sinnum yfir nóttina og átt erfitt með að sofna aftur. Eins og áður kom fram felur eitt greiningarviðmið svefnleysis í sér að þessi einkenni komi fram að minnsta kosti þrjár nætur í viku í að minnsta kosti einn mánuð (Roth, 2007).

Það er ekki óalgengt að fólk með svefnleysi upplifi aukinn kvíða vegna þess að það getur ekki sofnað. Þetta verður sjálfviðhaldandi hringrás, því aukinn kvíði leiðir til aukinnar örvunar og meiri örvun gerir enn ólíklegra að fólk sofni. Langvarandi svefnleysi tengist næstum alltaf mikilli þreytu og getur tengst einkennum þunglyndis.

Margir þættir geta stuðlað að svefnleysi, þar á meðal aldur, lyfja- og vímuefnanotkun, hreyfing, andlegt ástand og háttatímavenjur. Það kemur því ekki á óvart að meðferð við svefnleysi getur tekið á sig ólíkar myndir. Fólk með svefnleysi getur takmarkað notkun örvandi efna (eins og koffíns) eða aukið líkamlega hreyfingu yfir daginn. Sumir leita í lausasölulyf eða lyfseðilsskyld svefnlyf til að hjálpa sér að sofa, en slík lyf ætti að nota sparlega því mörg svefnlyf geta valdið ávana, breytt eðli svefnhringsins og aukið svefnleysi með tímanum. Þeir sem halda áfram að glíma við svefnleysi, sérstaklega ef það hefur áhrif á lífsgæði þeirra, ættu að leita sér faglegrar meðferðar.

Sumar tegundir sálfræðimeðferðar, svo sem hugræn atferlismeðferð, geta hjálpað fólki með svefnleysi. Hugræn atferlismeðferð er sálfræðimeðferð sem beinist að hugrænum ferlum og vandkvæðahegðun. Meðferð við svefnleysi fæli líklega í sér streitustjórnunaraðferðir og breytingar á vandkvæðahegðun sem getur stuðlað að svefnleysi (t.d. að verja meiri vökutíma í rúminu). Sýnt hefur verið fram á að hugræn atferlismeðferð er nokkuð árangursrík við meðferð svefnleysis (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005; Williams, Roth, Vatthauer, & McCrae, 2013).

Hversdagsleg tenging

Lausnir til að styðja við heilbrigðan svefn

Hefur eitthvað þessu líkt komið fyrir þig? Sambýlismaður minn á öðru ári í háskóla varð svo stressaður í lokaprófum það ár að hann drakk næstum heila flösku af Nyquil til að reyna að sofna. Þegar hann sagði mér frá því lét ég hann fara til háskólaráðgjafans.

Margir háskólanemar eiga erfitt með að fá ráðlagðar 7–9 klukkustundir af svefni á hverri nóttu. Hjá sumum er ástæðan þó ekki næturlöng partí eða lærdómur langt fram á nótt. Þeim finnst einfaldlega svo mikið álag á sér og eru svo stressaðir að þeir geta ekki sofnað eða haldið svefni. Ein eða tvær nætur með svefnerfiðleikum eru ekki óvenjulegar, en ef þú upplifir meira en það ættir þú að leita ráða hjá lækni.

Hér eru nokkur ráð til að viðhalda heilbrigðum svefni:

Haltu þig við svefnáætlun, líka um helgar. Reyndu að fara að sofa og vakna á sama tíma á hverjum degi til að halda líffræðilegu klukkunni í takti, þannig að líkaminn venjist því að sofa á hverri nóttu.
Forðastu allt örvandi síðustu klukkustundina fyrir svefn. Það á meðal annars við um hreyfingu og bjart ljós frá tækjum.
Hreyfðu þig daglega.
Forðastu blundi.
Hafðu hitastigið í svefnherberginu á bilinu 15,6 til 19,4 °C. Fólk sefur betur í svalara umhverfi.
Forðastu áfengi, sígarettur, koffín og þungar máltíðir fyrir svefn. Það kann að virðast sem áfengi hjálpi þér að sofa, en það truflar í raun REM-svefn og leiðir til tíðra vakninga. Þungar máltíðir geta gert þig syfjaðan en geta líka valdið tíðum vakningum vegna óþæginda í maga.
Ef þú getur ekki sofnað skaltu fara úr rúminu og gera eitthvað annað þar til þú finnur aftur fyrir þreytu. Þjálfaðu líkamann í að tengja rúmið við svefn frekar en aðrar athafnir eins og að læra, borða eða horfa á sjónvarpsþætti.

Svefnhegðunarraskanir

Svefnhegðunarröskun er ein af hópi svefnraskana þar sem óæskileg og truflandi hreyfivirkni og/eða upplifanir í svefni koma við sögu. Svefnhegðunarraskanir geta komið fram bæði í REM- og NREM-svefni. Svefnganga, fótaóeirð og næturógnir eru allt dæmi um svefnhegðunarraskanir (Mahowald & Schenck, 2000).

Svefnganga

Við svefngöngu, eða somnambulism, tekur sofandi einstaklingur þátt í tiltölulega flókinni hegðun, allt frá því að ráfa um til þess að aka bíl. Á tímabilum svefngöngu hafa sofendur oft augun opin, en bregðast ekki við tilraunum til samskipta. Svefnganga kemur oftast fram í hægbylgjusvefni, en hjá sumum getur hún komið fram hvenær sem er á svefntímabili (Mahowald & Schenck, 2000).

Sögulega hefur svefnganga verið meðhöndluð með ýmsum lyfjameðferðum, allt frá benzódíazepínum til þunglyndislyfja. Árangur slíkra meðferða er þó vafasamur. Guilleminault o.fl. (2005) komust að því að svefnganga minnkaði ekki við notkun benzódíazepína. Hins vegar dró verulega úr svefngöngu hjá öllum svefngöngusjúklingum þeirra sem einnig voru með svefntengd öndunarvandamál þegar öndunarvandamálin voru meðhöndluð á árangursríkan hátt.

Kafaðu dýpra

Svefnganga sem vörn?

Þann 16. janúar 1997 settist Scott Falater niður til kvöldverðar með eiginkonu sinni og börnum og sagði þeim frá erfiðleikum sem hann átti við að glíma í verkefni í vinnunni. Eftir kvöldmat undirbjó hann efni til að nota við að leiða ungmennahóp í kirkjunni morguninn eftir og reyndi síðan að gera við sundlaugardælu fjölskyldunnar áður en hann fór að sofa. Morguninn eftir vaknaði hann við geltandi hunda og ókunnugar raddir niðri. Þegar hann fór að kanna hvað væri í gangi mætti hann hópi lögreglumanna sem handtóku hann fyrir morðið á eiginkonu sinni (Cartwright, 2004; CNN, 1999).

Lík Yarmilu Falater fannst í sundlaug fjölskyldunnar með 44 stungusár. Nágranni hringdi í lögregluna eftir að hafa séð Falater standa yfir líki eiginkonu sinnar áður en hann dró hana út í laugina. Við leit á vettvangi fann lögreglan blóðug föt og blóðugan hníf í skotti bíls Falaters og hann var með blóðbletti á hálsinum.

Merkilegt nokk hélt Falater því fram að hann hefði enga minningu um að hafa meitt eiginkonu sína á nokkurn hátt. Börn hans og foreldrar eiginkonu hans voru öll sammála um að Falater hefði átt frábært samband við eiginkonu sína og gátu ekki hugsað sér neina ástæðu sem gæti verið honum hvöt til að myrða hana (Cartwright, 2004).

Scott Falater hafði reglulega gengið í svefni sem barn og hafði jafnvel sýnt ofbeldisfulla hegðun gagnvart systur sinni eitt sinn þegar hún reyndi að koma í veg fyrir að hann yfirgæfi heimili þeirra á náttfötunum í svefngöngukasti. Hann var hvorki með augljós líffærafræðileg frávik í heila né sálfræðilegar raskanir. Það virtist sem Scott Falater hefði myrt eiginkonu sína í svefni, eða að minnsta kosti var það vörnin sem hann notaði þegar réttað var yfir honum fyrir morðið á eiginkonu sinni (Cartwright, 2004; CNN, 1999). Í máli Falaters fann kviðdómur hann sekan um morð af fyrstu gráðu í júní 1999 (CNN, 1999); hins vegar eru til önnur morðmál þar sem svefngönguvörn hefur verið notuð með árangri. Þótt það hljómi ógnvekjandi telja margir svefnrannsakendur að manndráp í svefngöngu sé mögulegt hjá einstaklingum með þær tegundir svefnraskana sem lýst er hér að neðan (Broughton o.fl., 1994; Cartwright, 2004; Mahowald, Schenck, & Cramer Bornemann, 2005; Pressman, 2007).

REM-svefnhegðunarröskun (RBD)

REM-svefnhegðunarröskun (RBD) kemur fram þegar vöðvalömunin sem tengist REM-svefni verður ekki. Einstaklingar með RBD sýna mikla líkamlega virkni í REM-svefni, sérstaklega í tengslum við truflandi drauma. Hegðunin er mjög breytileg en getur falist í því að sparka, slá, klóra, öskra eða haga sér eins og dýr sem hefur verið hrætt eða ráðist á. Fólk með þessa röskun getur meitt sig eða rekkjunauta sína þegar það sýnir slíka hegðun. Auk þess truflar þessi hegðun að lokum svefninn, þótt einstaklingarnir sem verða fyrir henni muni ekki eftir því að hegðunin hafi átt sér stað (Arnulf, 2012).

Þessi röskun tengist ýmsum taugahrörnunarsjúkdómum, svo sem Parkinsonsveiki. Reyndar er sambandið svo sterkt að sumir líta á RBD sem hugsanlega vísbendingu sem geti hjálpað við greiningu og meðferð nokkurra taugahrörnunarsjúkdóma (Ferini-Strambi, 2011). Klónazepam, kvíðastillandi lyf með róandi eiginleika, er oftast notað við meðferð RBD. Það er gefið eitt og sér eða samhliða melatónínskömmtum (hormóninu sem heilaköngullinn seytir). Sem hluti af meðferð er svefnumhverfinu oft breytt til að gera það öruggara fyrir fólk með RBD (Zangini, Calandra-Buonaura, Grimaldi, & Cortelli, 2011).

Aðrar svefnhegðunarraskanir

Einstaklingur með fótaóeirð finnur fyrir óþægilegri skynjun í fótleggjum þegar hann er óvirkur eða reynir að sofna. Óþægindin minnka þegar fæturnir eru hreyfðir af ásetningi, sem stuðlar, eðlilega, að erfiðleikum við að sofna eða halda svefni. Fótaóeirð er nokkuð algeng og hefur verið tengd ýmsum öðrum læknisfræðilegum greiningum, svo sem langvinnum nýrnasjúkdómi og sykursýki (Mahowald & Schenck, 2000). Ýmis lyf eru notuð við fótaóeirð, þar á meðal benzódíazepín, ópíöt og krampastillandi lyf (Restless Legs Syndrome Foundation, n.d.).

Næturógnir valda skyndilegri skelfingu hjá einstaklingnum og fylgja þeim oft öskur og tilraunir til að flýja nánasta umhverfi (Mahowald & Schenck, 2000). Þótt einstaklingar með næturógnir virðist vera vakandi muna þeir yfirleitt ekkert eftir atburðunum sem áttu sér stað og tilraunir til að hugga þá bera ekki árangur. Venjulega sofna þeir aftur eftir stuttan tíma. Næturógnir virðast koma fram í NREM-svefni (Provini, Tinuper, Bisulli, & Lagaresi, 2011). Yfirleitt er meðferð við næturógnum óþörf nema undirliggjandi læknisfræðilegt eða sálfræðilegt ástand stuðli að þeim (Mayo Clinic, n.d.).

Kæfisvefn

Kæfisvefn er skilgreindur með köstum þar sem öndun sofandi einstaklings stöðvast. Þessi köst geta varað í 10–20 sekúndur eða lengur og tengjast oft stuttum örvunartímabilum. Þótt einstaklingar með kæfisvefn séu ekki endilega meðvitaðir um þessar endurteknu svefntruflanir upplifa þeir aukna þreytu. Margir sem greinast með kæfisvefn leita fyrst meðferðar vegna þess að rekkjunautar þeirra benda á að þeir hrjóti hátt og/eða hætti að anda í langan tíma í svefni (Henry & Rosenthal, 2013). Kæfisvefn er mun algengari hjá fólki með offitu og tengist oft háværum hrotum. Það kemur á óvart að kæfisvefn getur aukið hjarta- og æðasjúkdóma (Sánchez-de-la-Torre, Campos-Rodriguez, & Barbé, 2012). Allir, óháð þyngd, sem hrjóta hátt eða grípa andann á lofti í svefni ættu að láta athuga sig með tilliti til kæfisvefns.

Þótt fólk sé oft ómeðvitað um kæfisvefn sinn er það mjög meðvitað um sumar neikvæðar afleiðingar ónógs svefns. Lítum á sjúkling sem taldi að vegna kæfisvefns hefði hann „lent í þremur bílslysum á sex vikum. Þau voru ÖLL mér að kenna. Tvö þeirra vissi ég ekki einu sinni að ég hefði lent í fyrr en eftir á“ (Henry & Rosenthal, 2013, bls. 52). Það er ekki óalgengt að fólk með ógreindan eða ómeðhöndlaðan kæfisvefn óttist að starfsferill þess verði fyrir áhrifum af svefnskortinum, eins og sést í þessari lýsingu annars sjúklings: „Ég er í starfi þar sem mikið reynir á andlega árvekni. Ég var mjög syfjaður... og átti erfitt með einbeitingu.... Þetta var komið á það stig að þetta var orðið dálítið ógnvekjandi“ (Henry & Rosenthal, 2013, bls. 52).

Til eru tvær tegundir kæfisvefns: teppukæfisvefn og miðlægur kæfisvefn. Teppukæfisvefn kemur fram þegar öndunarvegur einstaklings lokast í svefni og loft kemst ekki ofan í lungun. Í miðlægum kæfisvefni valda truflanir á boðum frá heilanum sem stjórna öndun tímabilum þar sem öndun rofnar (White, 2005).

Ein algengasta meðferðin við kæfisvefni felur í sér notkun sérstaks tækis í svefni. Tæki sem veitir stöðugan jákvæðan loftvegaþrýsting (CPAP) er með grímu sem passar yfir nef og munn sofanda og tengist dælu sem dælir lofti inn í öndunarveg viðkomandi og heldur honum opnum, eins og sýnt er á Mynd 4.13. Sumar nýrri CPAP-grímur eru minni og hylja aðeins nefið. Þessi meðferð hefur reynst árangursrík fyrir fólk með vægan til alvarlegan kæfisvefn (McDaid o.fl., 2009). Hins vegar er verið að kanna önnur meðferðarúrræði vegna þess að regluleg notkun CPAP-tækja er vandamál. Nýlega hefur nýtt EPAP-tæki (expiratory positive air pressure) sýnt lofandi árangur í tvíblindum rannsóknum sem slíkur valkostur (Berry, Kryger, & Massie, 2011).

Photograph A shows a CPAP device. Photograph B shows a clear full face CPAP mask attached to a mannequin's head with straps. — **Mynd 4.13.** (a) Dæmigert CPAP-tæki sem notað er við meðferð kæfisvefns er (b) fest við höfuðið með ólum og grímu sem hylur nef og munn.

Vöggudauði (SIDS)

Við vöggudauða (SIDS) hættir ungbarn að anda í svefni og deyr. Ungbörn yngri en 12 mánaða virðast vera í mestri hættu á vöggudauða og drengir eru í meiri hættu en stúlkur. Ýmsir áhættuþættir hafa verið tengdir vöggudauða, þar á meðal fyrirburafæðing, reykingar á heimilinu og ofhitnun. Einnig getur verið munur á bæði uppbyggingu og starfsemi heila hjá ungbörnum sem deyja úr vöggudauða (Berkowitz, 2012; Mage & Donner, 2006; Thach, 2005).

Miklar rannsóknir á vöggudauða hafa leitt til fjölda ráðlegginga til foreldra um hvernig megi vernda börn þeirra (Mynd 4.14). Rannsóknir benda meðal annars til þess að leggja eigi ungbörn á bakið þegar þau eru lögð til svefns og að vöggur þeirra eigi ekki að innihalda hluti sem skapa köfnunarhættu, svo sem teppi, kodda eða bólstraða vöggukanta (púða sem hylja rimla vöggunnar). Ungbörn ættu ekki að vera með húfur á höfðinu þegar þau eru lögð til svefns, til að koma í veg fyrir ofhitnun, og fólk á heimili barnsins ætti að forðast reykingar innandyra. Ráðleggingar sem þessar hafa hjálpað til við að fækka dauðsföllum ungbarna af völdum vöggudauða á undanförnum árum (Mitchell, 2009; Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011).

Mynd 4.14. Herferðin „Safe to Sleep“ fræðir almenning um hvernig megi lágmarka áhættuþætti sem tengjast vöggudauða. Þessi herferð er styrkt að hluta af National Institute of Child Health and Human Development.

Drómasýki

Ólíkt öðrum svefnröskunum sem lýst er í þessum hluta getur einstaklingur með drómasýki ekki staðist það að sofna á óheppilegum tímum. Þessum svefnköstum fylgir oft kataplexía, það er skortur á vöðvaspennu eða vöðvaslappleiki, og í sumum tilvikum algjör lömun viljastýrðra vöðva. Þetta líkist þeirri lömun sem heilbrigðir einstaklingar upplifa í REM-svefni (Burgess & Scammell, 2012; Hishikawa & Shimizu, 1995; Luppi o.fl., 2011). Drómasýkiköst hafa einnig önnur einkenni REM-svefns. Til dæmis upplifir um þriðjungur einstaklinga sem greinast með drómasýki skýrar, draumkenndar ofskynjanir í drómasýkiköstum (Chokroverty, 2010).

Það kemur á óvart að drómasýkiköst eru oft framkölluð af aukinni örvun eða streitu. Dæmigert kast getur varað frá einni eða tveimur mínútum upp í hálftíma. Þegar fólk vaknar eftir drómasýkikast segist það finna fyrir endurnæringu (Chokroverty, 2010). Regluleg drómasýkiköst geta augljóslega truflað getu fólks til að sinna starfi sínu eða ljúka skólaverkefnum og í sumum aðstæðum getur drómasýki valdið verulegum skaða og meiðslum (t.d. við akstur bíls eða stjórnun vinnuvéla eða annars hugsanlega hættulegs búnaðar).

Almennt er drómasýki meðhöndluð með örvandi lyfjum sem hafa áhrif á hreyfivirkni, svo sem amfetamínum (Mignot, 2012). Þessi lyf auka taugavirkni. Drómasýki tengist minnkuðu magni boðsameindarinnar hýpókretíns á sumum svæðum heilans (De la Herrán-Arita & Drucker-Colín, 2012; Han, 2012) og hefðbundin örvandi lyf hafa ekki bein áhrif á þetta kerfi. Því er mjög líklegt að ný lyf sem þróuð eru til að meðhöndla drómasýki verði hönnuð til að hafa áhrif á hýpókretínkerfið.

Það er gríðarlegur breytileiki meðal fólks með drómasýki, bæði hvað varðar birtingarmynd einkenna og árangur þeirra meðferðarúrræða sem nú eru í boði. Þetta sést í tilviksrannsókn McCarty (2010) á 50 ára gamalli konu sem leitaði sér hjálpar vegna óhóflegrar syfju á venjulegum vökutíma sem hún hafði fundið fyrir í nokkur ár. Hún sagði að hún hefði sofnað á óviðeigandi eða hættulegum tímum, meðal annars meðan hún borðaði, var í félagsskap við vini og ók bílnum sínum. Á tímabilum tilfinningalegrar örvunar kvartaði konan undan máttleysi hægra megin í líkamanum. Þótt hún upplifði engar draumkenndar ofskynjanir var hún greind með drómasýki eftir svefnrannsókn. Í hennar tilviki var nokkuð óvenjulegt að kataplexían einskorðaðist við hægri hlið líkamans. Fyrstu tilraunir til að meðhöndla ástandið eingöngu með örvandi lyfi báru ekki árangur. Þegar örvandi lyf var hins vegar notað samhliða algengu þunglyndislyfi batnaði ástand hennar verulega.