16.1 Geðheilbrigðismeðferð: Fortíð og nútíð

16.1 Geðheilbrigðismeðferð: Fortíð og nútíð

Áður en við könnum þær fjölbreyttu nálganir í meðferð sem notaðar eru í dag skulum við hefja umfjöllun okkar um meðferð með því að skoða hversu margir upplifa geðsjúkdóma og hversu margir fá meðferð. Samkvæmt heilbrigðis- og þjónusturáðuneyti Bandaríkjanna (U.S. Department of Health and Human Services) (2017), upplifðu 18.9% fullorðinna í Bandaríkjunum geðsjúkdóm árið 2017. Fyrir unglinga (á aldrinum 13–18) er tíðnin svipuð og hjá fullorðnum, og fyrir börn á aldrinum 8–15 benda núverandi áætlanir til þess að um það bil 13% experience upplifi geðsjúkdóm á tilteknu ári (National Institute of Mental Health [NIMH], 2017).

Með mörgum mismunandi meðferðarúrræðum í boði, hversu margir fá geðheilbrigðismeðferð á ári hverju? Samkvæmt stofnuninni Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), fengu 14.8% fullorðinna meðferð við geðheilbrigðisvanda árið 2017 (NIMH, 2017). Þessi hlutföll, sem sýnd eru á mynd 16.2, endurspegla fjölda fullorðinna sem fengu umönnun á sjúkrahúsum eða göngudeildum og/eða notuðu lyfseðilsskyld lyf við geðröskunum.

Börn og unglingar fá einnig geðheilbrigðisþjónustu. Könnunin National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) á vegum Centers for Disease Control and Prevention leiddi í ljós að um það bil helmingur (50.6%) barna með geðraskanir hafði fengið meðferð við röskun sinni á síðastliðnu ári (NIMH, n.d.). Hins vegar var nokkur munur á meðferðartíðni eftir flokkum raskana (mynd 16.3). Til dæmis voru börn með kvíðaraskanir ólíklegust til að hafa fengið meðferð á síðastliðnu ári, en börn með ADHD eða hegðunarröskun voru líklegri til að fá meðferð. Getur þú hugsað þér einhverjar mögulegar ástæður fyrir þessum mun á því hverjir fá meðferð?

Miðað við þau mörgu form meðferðar við geðheilbrigðisröskunum sem eru í boði í dag, hvernig komu þessi meðferðarform fram? Við skulum líta á sögu geðheilbrigðismeðferðar frá fortíðinni (með nokkrum vafasömum nálgunum í ljósi nútímaskilnings á geðsjúkdómum) til þess staðar sem við erum á í dag.

Meðferð í fortíðinni

Stóran hluta sögunnar hefur verið komið mjög illa fram við fólk með geðsjúkdóma. Talið var að geðsjúkdómar orsakuðust af andsetningu illra anda, göldrum eða reiðum guði (Szasz, 1960). Til dæmis var óeðlileg hegðun á miðöldum talin merki um að einstaklingur væri andsetinn af djöflum. Ef einhver var talinn andsetinn voru til nokkrar tegundir meðferðar til að losa anda úr einstaklingnum. Algengasta meðferðin var særing (exorcism), oft framkvæmd af prestum eða öðrum trúarlegum persónum: Þulur og bænir voru sagðar yfir líkama viðkomandi og hann gæti hafa fengið einhverja lækningadrykki. Önnur tegund meðferðar við alvarlegum tilfellum geðsjúkdóma var höfuðborun (trephining): Lítið gat var gert á höfuðkúpu hins þjáða einstaklings til að hleypa öndum út úr líkamanum. Flestir sem fengu þessa meðferð dóu. Auk særinga og höfuðborunar fólust aðrar aðferðir í aftöku eða fangelsun fólks með geðraskanir. Enn aðrir voru látnir verða heimilislausir betlarar. Almennt séð voru flestir sem sýndu undarlega hegðun mjög misskildir og sættu grimmilegri meðferð. Ríkjandi kenning um sálmeinafræði fyrr á tímum var sú hugmynd að geðsjúkdómar væru afleiðing andsetningar af völdum annaðhvort ills anda eða ills guðs, því snemma í sögunni var öllum óútskýranlegum fyrirbærum ranglega eignað guðdómum sem taldir voru annaðhvort góðir eða illir.

Frá seinnihluta 15. aldar til seinnihluta 17. aldar var það almenn trú, sem sum trúfélög héldu á lofti, að sumt fólk gerði sáttmála við djöfulinn og fremdi hræðilega glæpi, eins og að borða ungbörn (Blumberg, 2007). Þetta fólk var talið vera nornir og var dregið fyrir dóm og sakfellt af dómstólum — það var oft brennt á báli. Á heimsvísu er áætlað að tugir þúsunda geðsjúkra einstaklinga hafi verið drepnir eftir að hafa verið sakaðir um að vera nornir eða undir áhrifum galdra (Hemphill, 1966).

Á 18. öld var fólki sem þótti skrítið og óvenjulegt komið fyrir á hælum ( mynd 16.4 ). Hælin voru fyrstu stofnanirnar sem stofnaðar voru í þeim sérstaka tilgangi að hýsa fólk með geðraskanir, en áherslan var á að útskúfa því úr samfélaginu frekar en að meðhöndla raskanir þess. Oft var þessu fólki haldið í gluggalausum dýflissum, það barið, hlekkjað við rúm sín og hafði lítil sem engin samskipti við umönnunaraðila.

Seint á 18. öld barðist franskur læknir, Philippe Pinel , fyrir mannúðlegri meðferð á fólki með geðsjúkdóma. Hann lagði til að þau yrðu leyst úr fjötrum og talað væri við þau, og það var einmitt það sem hann gerði fyrir sjúklinga á La Salpêtrière í París árið 1795 (mynd 16.5). Sjúklingar nutu góðs af þessari mannúðlegri meðferð og margir gátu yfirgefið spítalann.

Á 19. öld leiddi Dorothea Dix umbótastarf í geðheilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum (mynd 16.6). Hún rannsakaði hvernig hlúð var að geðsjúkum og fátækum og uppgötvaði vanfjármagnað og óreglubundið kerfi sem viðhélt ofbeldi gegn þessum hópi (Tiffany, 1891). Skelfingu lostin yfir niðurstöðum sínum byrjaði Dix að beita sér fyrir breytingum hjá löggjafarþingum ýmissa ríkja og bandaríska þinginu (Tiffany, 1891). Viðleitni hennar leiddi til stofnunar fyrstu geðveikrahælanna í Bandaríkjunum.

Þrátt fyrir viðleitni umbótasinna var dæmigert geðsjúkrahús þó skítugt, veitti mjög litla meðferð og hélt fólki oft inni í áratugi. Á Willard-geðsjúkrahúsinu í norðurhluta New York-ríkis var til dæmis ein meðferðin fólgin í því að dýfa sjúklingum í köld böð í langan tíma. Raflostsmeðferð var einnig notuð og sú aðferð sem beitt var við meðferðina braut oft bök sjúklinga; árið 1943 gáfu læknar á Willard 1.443 raflostsmeðferðir (Willard Psychiatric Center, 2009). (Raflost kallast nú rafkrampameðferð og er meðferðin enn notuð, en með varúðarráðstöfunum og í svæfingu. Stutt rafáreiti er notað til að framkalla almennan krampa. Enn er deilt um árangur hennar í samanburði við aukaverkanir.) Margar af deildunum og herbergjunum voru svo köld að vatnsglas var frosið að morgni (Willard Psychiatric Center, 2009). Dyrum Willard var ekki lokað fyrr en árið 1995. Aðstæður sem þessar voru algengar langt fram á 20. öldina.

Geðrofslyf voru kynnt til sögunnar árið 1954 og nutu aukinna vinsælda á sjöunda áratugnum. Þau reyndust gríðarleg hjálp við að stjórna einkennum ákveðinna geðraskana, svo sem geðrofs. Geðrof var algeng greining hjá einstaklingum á geðsjúkrahúsum og kom oft fram með einkennum eins og ofskynjunum og ranghugmyndum, sem bentu til þess að tengsl við raunveruleikann væru rofin. Árið 1963 samþykkti Bandaríkjaþing og John F. Kennedy undirritaði lög um uppbyggingu aðstöðu fyrir þroskahamlaða og samfélagslegra geðheilbrigðisstöðva (Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act), sem veittu alríkisstuðning og fjármagn til samfélagslegra geðheilbrigðisstöðva (National Institutes of Health, 2013). Þessi löggjöf breytti því hvernig geðheilbrigðisþjónusta var veitt í Bandaríkjunum. Hún hóf ferli afstofnanavæðingar , lokun stórra geðveikrahæla, með því að gera fólki kleift að dvelja í samfélögum sínum og fá meðferð í heimabyggð. Árið 1955 voru 558.239 alvarlega geðsjúkir sjúklingar vistaðir á opinberum sjúkrahúsum (Torrey, 1997). Árið 1994, sem hlutfall af mannfjölda, voru 92% færri einstaklingar á sjúkrahúsum (Torrey, 1997).

Geðheilbrigðismeðferð í dag

Í dag eru starfræktar geðheilsustöðvar í samfélaginu um allt land. Þær eru staðsettar í hverfum nálægt heimilum skjólstæðinga og veita fjölda fólks geðheilbrigðisþjónustu af ýmsu tagi og vegna margvíslegra vandamála. Því miður var hluti af því sem gerðist við afstofnanavæðingu (deinstitutionalization) sá að þeir sem útskrifuðust af stofnunum áttu að fara á nýstofnaðar stöðvar, en kerfið var ekki byggt upp á skilvirkan hátt. Stöðvarnar voru undirfjármagnaðar, starfsfólk var ekki þjálfað til að takast á við alvarlega sjúkdóma eins og geðklofa, kulnun í starfi var mikil og engin ráðstöfun var gerð fyrir aðra þjónustu sem fólk þurfti, svo sem húsnæði, mat og starfsþjálfun. Án þessa stuðnings enduðu þeir sem útskrifuðust við afstofnanavæðingu oft sem heimilislausir. Enn í dag er stór hluti heimilislausra talinn vera geðveikur (mynd 16.7). Tölfræði sýnir að 26% heimilislausra fullorðinna sem búa í skýlum upplifa geðsjúkdóma (U.S. Department of Housing and Urban Development [HUD], 2011).

Geðheilbrigðisvandamál eru einnig verulegt áhyggjuefni varðandi þá sem eru í fangelsiskerfinu. Samkvæmt sérstakri skýrslu frá 2006 frá Bureau of Justice Statistics (BJS), voru um það bil 705,600 fullorðinna með geðheilbrigðisvandamál í fangelsum ríkisins, og aðrir 78,800 voru í alríkisfangelsum. Enn fremur voru 479,000 í staðbundnum fangelsum. Samkvæmt rannsókninni eru „fólk með geðsjúkdóma ofaukið í hópum þeirra sem eru á skilorði og reynslulausn, í áætluðu hlutfalli sem er tvisvar til fjórum sinnum hærra en hjá almenningi“ (Prins & Draper, 2009, bls. 23). Fangelsiskerfið stendur frammi fyrir vaxandi byrði við að stjórna og styðja fólk með geðheilbrigðisvandamál (Torrey o.fl., 2014). Fangelsisvistunin sjálf gerir undirliggjandi vandamál verri, kallar fram truflanir eða leiðir til langtímaáhrifa eins og áfallastreituröskunar (PTSD), þunglyndis eða annarra raskana. Meðan á fangelsisvist stendur verður fólk oft fyrir eða verður vitni að ofbeldi eða kynferðislegu ofbeldi, upplifir einangrun frá fjölskyldu og þolir önnur líkamleg eða tilfinningaleg áföll (Edgemon & Clay-Warner, 2019).

Í dag, í stað hæla, eru starfrækt geðsjúkrahús rekin af ríkisstjórnum og staðbundin samfélagssjúkrahús sem einbeita sér að skammtímaumönnun. Á öllum tegundum sjúkrahúsa er áherslan lögð á stutta dvöl, þar sem meðaldvalartími er innan við tvær vikur og oft aðeins nokkrir dagar. Þetta er að hluta til vegna mjög hás kostnaðar við geðdeildarvistun, sem getur verið um $800 til $1000 á nótt (Stensland, Watson, & Grazier, 2012). Þess vegna takmarkar tryggingavernd oft þann tíma sem einstaklingur getur verið lagður inn til meðferðar. Yfirleitt eru einstaklingar aðeins lagðir inn ef þeir eru ógn við sjálfa sig eða aðra.

Flestir sem eru með geðsjúkdóma eru ekki lagðir inn á sjúkrahús. Ef einhver finnur fyrir miklu þunglyndi, kvartar undan því að heyra raddir eða finnur fyrir kvíða allan tímann, gæti hann leitað sér sálfræðimeðferðar. Vinur, maki eða foreldri gæti vísað einhverjum í meðferð. Einstaklingurinn gæti farið fyrst til heimilislæknis síns og síðan verið vísað til geðheilbrigðisstarfsmanns.

Sumt fólk leitar sér meðferðar vegna afskipta barnaverndaryfirvalda – það er að segja, börn þeirra hafa verið tekin úr umsjá þeirra vegna ofbeldis eða vanrækslu. Foreldrunum gæti verið vísað á geðdeildir eða vímuefnameðferðarstofnanir og börnin myndu líklega fá meðferð við áföllum. Ef foreldrarnir hafa áhuga á og getu til að verða betri foreldrar, gæti markmið meðferðarinnar verið sameining fjölskyldunnar. Fyrir önnur börn þar sem foreldrar geta ekki breytt sér – til dæmis foreldri eða foreldrar sem eru í mikilli neyslu vímuefna og neita að fara í meðferð – gæti markmið meðferðarinnar verið að hjálpa börnunum að aðlagast fóstri og/eða ættleiðingu ( mynd 16.8 ).

Sumt fólk leitar sér meðferðar vegna þess að réttarkerfið vísaði því þangað eða krafðist þess að það færi. Fyrir suma einstaklinga gæti til dæmis verið skilyrði fyrir reynslulausn að mæta í vikulega ráðgjöf. Ef einstaklingi er gert skylt að sækja meðferð, er hann að leita þjónustu gegn vilja sínum. Þvinguð meðferð vísar til meðferðar sem er ekki val einstaklingsins. Aðrir einstaklingar gætu leitað sér meðferðar sjálfviljugir. Sjálfviljug meðferð þýðir að einstaklingurinn velur að sækja meðferð til að fá létti frá einkennum.

Sálfræðimeðferð getur farið fram á ýmsum stöðum. Einstaklingur gæti farið á geðheilsustöð í nærsamfélaginu eða til sérfræðings á einkastofu eða samfélagsstofnun. Barn gæti hitt námsráðgjafa, skólasálfræðing eða skólafélagsráðgjafa. Fangi gæti fengið hópmeðferð í fangelsi. Það eru margar mismunandi tegundir meðferðaraðila og kröfur um starfsleyfi eru breytilegar eftir ríkjum. Auk sálfræðinga og geðlækna eru til staðar klínískir félagsráðgjafar, hjóna- og fjölskylduráðgjafar og þjálfaðir trúarlegir starfsmenn sem einnig veita ráðgjöf og meðferð.

Ýmsir fjármögnunaraðilar greiða fyrir geðheilbrigðismeðferð: sjúkratryggingar, hið opinbera og einkagreiðslur. Áður fyrr, jafnvel þegar fólk var með sjúkratryggingu, greiddu tryggingarnar ekki alltaf fyrir geðheilbrigðisþjónustu. Þetta breyttist með lögum um jafnræði í geðheilbrigðis- og fíknimálum (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) frá 2008, sem krefjast þess að hópsjúkratryggingar og tryggingafélög tryggi jafnræði í geðheilbrigðisþjónustu (U.S. Department of Labor, n.d.). Þetta þýðir að komugjöld, heildarfjöldi heimsókna og sjálfsábyrgð vegna geðheilbrigðis- og vímuefnameðferðar þurfa að vera jöfn og mega ekki vera meira takmarkandi eða harðari en þau sem gilda um líkamlega sjúkdóma og medical/surgical vandamál.

Það er heldur ekki alltaf auðvelt að finna meðferðarúrræði: valkostir geta verið takmarkaðir, sérstaklega í dreifbýli og fátækum borgarhverfum; biðlistar; léleg gæði þjónustu fyrir efnalitla sjúklinga; og fjárhagslegar hindranir eins og komugjöld, sjálfsábyrgð og fjarvera frá vinnu. Yfir 85% af þeim 1,669 svæðum sem alríkið hefur skilgreint sem skortsvæði fagfólks í geðheilbrigðismálum eru í dreifbýli; oft eru heimilislæknar og lögregla fyrsti viðkomustaður í geðheilbrigðisþjónustu (Ivey, Scheffler, & Zazzali, 1998), þó að þeir hafi ekki þá sérhæfðu þjálfun sem fagfólk í geðheilbrigðismálum hefur, sem væri oft betur í stakk búið til að veita umönnun. Framboð, aðgengi og ásættanleiki (fordómarnir sem fylgja geðsjúkdómum) eru allt vandamál í dreifbýli. Um það bil tveir þriðju hlutar þeirra sem hafa einkenni fá enga umönnun (U.S. Department of Health and Human Services, 2005; Wagenfeld, Murray, Mohatt, & DeBruiynb, 1994). Í lok 2013 tilkynnti landbúnaðarráðuneyti Bandaríkjanna um fjárfestingu upp á $50 milljónir til að hjálpa til við að bæta aðgengi og meðferð við geðheilbrigðisvandamálum sem hluta af átaki Obama-stjórnarinnar til að styrkja samfélög í dreifbýli.